64排螺旋CT联合多模式重建图像在肝门部胆管癌可切除性术前评估中的应用

唐卫东，邓杰文，姜 超，杨秀林，陈 霞

四川省科学城医院普外科，四川 绵阳 621000

肝门部胆管癌（HCCA）是一种源于肝总管、左右一级肝管汇合部的肝外胆管上段的恶性上皮性肿瘤，其基本病因尚不清楚，发病早期无特异性症状，仅有约30%的患者出现早期症状而接受治疗[1-2]。外科手术是临床治疗HCCA的最有效手段，但由于HCCA解剖位置特殊、手术切除率较低，患者是否可以接受手术治疗及手术方案的选择还依赖于术前早期评估[3-4]。术前影像学评估是手术治疗成功的关键，对指导临床治疗、提高患者生存率具有重要意义[5]。64排螺旋CT是HCCA诊断中常用的影像学方法，而多模式重建图像技术的发展使得肝门部占位的复杂毗邻关系得以清晰、准确呈现，为HCCA术前评估提供参考[6]。目前，64排螺旋CT在HCCA中的研究多集中在肿瘤位置分析及肿瘤分型中，有关其联合多模式重建图像在HCCA可切除性术前评估中的报道较少。基于此，本研究回顾性分析180例HCCA患者的临床资料，旨在探究64排螺旋CT联合多模式重建图像在HCCA可切除性术前评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年5月～2019年3月在本院接受治疗的180例HCCA患者的临床资料。纳入标准：患者均经病理学检查确诊为HCCA；性别不限，年龄18岁；均接受术前螺旋CT扫描检查，临床资料完整，CT图像清晰。排除标准：术前明确合并远处转移患者；经检查合并其他恶性肿瘤患者；存在心肝肺等重要脏器功能障碍患者；存在手术禁忌证患者；拒绝接受手术治疗患者。180例HCCA患者中，男107例，女73例，年龄40～70岁（54.68±9.43岁）；病程为1～6月（2.87±9.43月）；术前总胆红素水平为164.25±97.53 μmol/L；主要临床表现为：右上腹部隐痛不适，皮肤巩膜黄染合并皮肤瘙痒症状，尿液呈深黄色，大便为灰白色陶土状。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 CT扫描方法 患者检查前6 h禁食禁水，检查前30min饮水1000mL以充盈上消化道。采用64排螺旋CT机（GE Discovery 750 HDCT，GE）对患者进行CT扫描检查。扫描范围：腹上区，从自膈顶至肝下极；扫描参数：常规螺旋扫描层厚5 mm，螺距0.984，120 kV，180 mAs；增强扫描对比剂采用320 mg/mL的碘海醇（国药准字H20093053，浙江海昌药业股份有限公司），使用高压注射器以3～3.5 mL/s的速率经肘静脉注入，注射剂量为1.4 mL/kg，总剂量为80～100 mL；启动自动追踪扫描，动态监测腹主动脉，于造影剂注射后30 s获得动脉期图像，65 s获得门脉期图像，根据患者实际情况确定是否行延迟期扫描。待扫描完成，将原始数据传至EBW工作站，根据需要将原始数据以层厚、层间距1.5 mm进行多层面重组，数据重建后于CT工作站进行后处理，三维重建技术包括多平面重组、容积显示和最大密度投影。由2名经验丰富的放射科医师采用双盲法阅片，观察肿瘤位置、大小、与周围组织毗邻关系、病灶累及范围等。

1.2.2 分析指标 （1）以临床病理学诊断为“金标准”，观察肝内胆管扩张程度、肝叶萎缩、淋巴转移、肝类转移和对周围组织浸润等情况；（2）根据Bismuth-Corlett分型法[7]对患者进行临床分型，根据美国癌症联合委员会TNM分期[8]对患者进行临床分期，并与扫描检查结果比较，分析64排螺旋CT联合多模式重建图像对HCCA分型及临床分期的准确性；（3）根据患者术前生化检查、CT检查结果对可切除性进行评估，并确定手术方案。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析。计数资料以率表示，组间比较行卡方检验，等级资料行秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HCCA诊断结果分析

CT扫描检查结果显示，所有肿瘤分为3种类型，包括肿块型107例，浸润型48例，结节型25例，与手术病理检查结果比较，CT扫描对HCCA的分型准确率为100.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

所有患者CT检查结果显示肝内胆管扩张，大部分患者以肿瘤近侧端单管扩张为主；14例患者伴有不同程度的肝叶萎缩，包括肝左叶萎缩11例，肝右叶萎缩3例，诊断准确率为100.00%；38例患者伴有肝门部淋巴结肿大，诊断准确率为90.48%；16例患者伴有肝转移，诊断准确率为88.89%；CT扫描检查结果与手术病理检查结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。典型病例CT检查结果（图1）。

表1 64排螺旋CT检查与手术病理检查对HCCA诊断结果比较（n）Tab.1 Comparison of the diagnostic results of HCCA between 64-slice spiral CT and surgical pathological examination

2.2 HCCA临床Bismuth-Corlett分型结果分析

180例患者中，经手术病理检查发现Ⅰ型38例，Ⅱ型34例，Ⅲa型39例，Ⅲb型19例，Ⅳ型50例；CT扫描检查将9例Ⅳ型HCCA误诊为3例Ⅲa型HCCA和6例Ⅲb型HCCA，对Bismuth-Corlett分型准确率为95.00%，两种检查方法对HCCA临床Bismuth-Corlett分型结果比较，差异无统计学意义（U=0.170，P=0.680，表2）。

2.3 HCCA临床TNM分期结果分析

180例患者中，经手术病理检查后TNM分期为Ⅰ期25例，Ⅱ期31例，Ⅲ期39例，Ⅳ期68例；CT扫描检查TNM分期为Ⅰ期33例，Ⅱ期27例，Ⅲ期64例，Ⅳ期56例，准确率为91.11%；两种检查方法对HCCA临床TNM分期结果比较，差异无统计学意义（U=0.200，P=0.654，表3）。

2.4 HCCA手术可切除性分析

两种检查方法对HCCA手术可切除性分析结果比较，差异无统计学意义（U=0.902，P=0.342，表4）。

3 讨论

图1 HCCA患者CT图像MPR重建Fig.1 MPRreconstruction of CT images of patients with HCCA.

表2 64排螺旋CT检查与手术病理检查对HCCA临床Bismuth-Corlett分型结果比较（n,n=180）Tab.2 Comparison of clinical Bismuth-Corlett classification results of HCCA between 64-slice surgical pathological examination

表3 64排螺旋CT检查与手术病理检查对HCCA临床TNM分期结果比较[n=180,n(%)]Tab.3 Comparison of clinical TNM staging results of HCCA between 64-slice spiral CT and surgical pathological examination

表4 64排螺旋CT检查与手术病理检查对HCCA手术可切除性分析（n=180）Tab.4 Resectability analysis of HCCAby 64-slice spiral CT and surgical pathological examination

根治性手术切除HCCA患者获得远期生存的最有效方法，研究结果显示，行根治性切除手术的HCCA患者，其5年生存率为11%～42%，远期预后良好[9]。因此，在术前对HCCA进行精准评估，了解肿瘤位置、大小、与肝门部胆管及周围组织的关系，对肿瘤切除和术中处理具有重要意义[10]。在此前提下，传统CT检查虽可明确肿瘤大小，但对肿瘤鉴别诊断、肿瘤与周围血管及胆道关系的判断缺乏准确性[11]。64排螺旋CT联合多模式重建图像可充分显示胆管、肝动脉及门静脉的空间、立体解剖关系，从而在术前对肿瘤进行精确评估。陆谦等[12]应用64排螺旋CT三维重建技术对BismuthⅢ、Ⅳ型HCCA患者进行术前可切除性评估，发现三维重建技术可单独观察肿瘤和肝动脉、肝静脉、胆管之间的位置关系，帮助手术医师在术中快速决策，从而降低手术风险，促进患者术后恢复。

根据肿瘤分型及分期的不同，HCCA在CT上的表现也存在不同。本研究CT扫描检查结果显示，所有肿瘤分为3种类型，包括肿块型107例，浸润型48例，结节型25例。肿块型HCCA表现为不规则软组织低密度肿块，肿瘤动脉期轻度强化，静脉期呈不均匀中度强化，病灶中心处存在条状高密度影，呈现延迟强化[13]；浸润型HCCA表现为胆管管腔狭窄，胆管壁不均匀增厚，肿瘤动脉期出现环形强化；结节型HCCA表现为胆管内存在低密度结节状软组织影，增强扫描呈中高度强化[14]。与手术病理检查结果比较，CT扫描对HCCA的分型准确率为100.00%，对肝叶萎缩、淋巴结肿大和肝转移的诊断准确率分别为100.00%、90.48%和88.89%，CT扫描检查结果与手术病理检查结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示64排螺旋CT联合多模式重建图像技术可直观观察肿瘤浸润程度、发现转移淋巴结，诊断准确率较高。李章柱等[15]在对HCCA应用多排螺旋CT动态容积增强扫描及三维重建技术诊断时也发现，HCCA肿瘤肿块类型与术后病理学证实结果相对照，准确率较高，与本研究结果类似。肿瘤近侧胆管扩张是HCCA的典型征象，由于胆管周围纤维增生不明显，因此CT图像多显示肝内胆管扩张[16]。本研究中所有患者CT检查结果显示肝内胆管扩张，大部分患者以肿瘤近侧端胆管扩张为主，证实了这一结论。本研究中，除4例肝固有动脉旁淋巴结未被发现，2例右动脉受侵犯未显示外，其余检查结果均经手术病理检查证实。倪其泓等[17]应用多排螺旋CT对22例HCCA患者进行术前评估，发现3例淋巴结肿大及远处转移患者均可从CT图像上判断，与本研究结果存在出入。这可能与CT检查淋巴结肿大存在一定限制，且本研究纳入的患者肿瘤累及血管侧壁，管腔狭窄程度不明显有关。分析64排螺旋CT联合多模式重建图像技术对HCCA患者Bismuth-Corlett分型准确率为95.00%，TNM分期准确率为91.11%，CT检查与手术病理检查结果差异无统计学意义，提示64排螺旋CT联合多模式重建图像技术对HCCA分型及分期具有良好应用价值。64排螺旋CT分辨率高，可清晰显示胆管壁厚度、形态，血管走形与变异，精确评估肿瘤与周围组织关系[18]。本研究中，有9例Bismuth-Corlett分型不一致，主要在Ⅲ、Ⅳ型之间，16例TNM分期不一致，与既往研究结果存在一定差异[19]，可能与肝管汇合区解剖结构复杂，CT对肿瘤病变累及的范围识别存在不足有关；也可能与CT检查淋巴结肿大出现假阳性或假阴性，从而导致分期出现误差有关[20]。进一步分析CT检查对HCCA手术可切除性判断结果可知，两种检查方法对HCCA手术可切除性分析结果差异无统计学意义，提示64排螺旋CT联合多模式重建图像技术可以精准评估肿瘤的可切除性，减少了术中探查的盲目性，利于术前评估。既往研究认为，肿瘤为结节型和肿块型，Bismuth-Corlett分型为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，TNM临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的患者，其根治性切除率较高[21]，多模式重建图像技术可从任意角度及方位观察肿瘤发展情况，在明确肿瘤大小位置、对胆管及血管侵犯程度、肝叶萎缩程度和转移情况后，可准确判断手术可切除性，进而为不同患者制定个性化手术方案，提高手术治疗有效率[22]。

综上，本研究创新之处在于将64排螺旋CT联合多模式重建图像应用于HCCA可切除性术前评估中，该诊疗方法在HCCA诊断、分型及临床分期中具有较高的准确率，可更直观、准确地评估HCCA的可切除性，在制定个性化手术方案、提高手术安全性方面，具有重要的临床价值。