衰弱病人术前评估与手术风险相关性研究进展

随着人口老龄化的加速及外科技术的飞速发展，外科医生将面对越来越多的老年病人。老年人做手术，年龄不是坎，但老年人由于其生理储备下降,机体易损性增加，抗应激能力减退[1]，对手术的承受能力差，导致围术期并发症多，死亡率高。因此有必要在术前对老年人尤其是衰弱的高龄老年人进行全面评估及风险预测，从而指导临床决策，降低手术风险，最大限度改善术后老年人的生活质量及功能。目前衰弱是老年医学研究热点，诸多证据表明他能代表老年人的生理储备状态，是影响术后不良结局和死亡率的独立危险因素[2]。本文就老年人术前衰弱评估的必要性，衰弱老年人与手术风险的相关性研究进行综述，旨在为外科医生手术安全性提供参考。

1 老年人术前衰弱评估的必要性

截至2018年，我国≥60岁人数为24 949万人，占总人口的比例为17.9%，其中，≥65岁人数为16 658万人，占总人口的比例为11.9%[3]。据统计，中国大陆35%的手术都是针对老年病人的[4]。手术人群中术前衰弱发生率为4.1%～50.3%，在高龄手术人群中发生率高达41.8%～50.3%[5]。年龄本身不是老年人手术的禁忌，但老年人尤其是衰弱的高龄老年人往往伴有多种器官功能衰退及合并多种疾病，限制了他们的功能恢复，增加了术后出现不良结局甚至死亡的风险。功能状态下降、平衡问题、血管疾病、神经系统疾病或缺陷的存在，加上骨质减少以及皮肤和结缔组织的变化，可能会影响术后康复；认知能力下降、功能依赖、营养不良和社会支持有限进一步使术后恢复复杂化[6]。

目前国内外常用的老年病人术前评估工具包括手术风险分级工具和手术风险评分系统2种。手术风险分级工具以美国麻醉协会(ASA)分级为代表，手术风险评分系统包括APACHEⅡ、简化急性生理学评分Ⅱ、死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分、生理能力与手术侵袭度评分等[7]。其中每项评估工具都有局限性，包括繁琐的计算过程，耗时多，较低的可信度以及对死亡率的高估或低估，临床实用性较差；有的工具虽然会评估一些特定终末器官的生理损害(例如，CHF、肾衰竭)，但并不能反映老年病人全身性、非特异性的抗应激能力减退[8]；此外，未对老年人的认知功能、营养状况、躯体功能、社会支持等影响手术效果的潜在危险因素进行评估，不能充分预测老年人围术期可能出现的风险。

埃特蒙德衰弱量表(Edmonton frail scale，EFS)是Rolfson等[9]于2006年在加拿大爱特蒙特市调查了364例65岁以上老年人后开发的衰弱量表。内容包括对认知功能(画钟试验)、总体健康状况(过去1年的住院次数及身体健康状况)、功能依赖 (8项工具性日常活动能力评估)、社会支持(是否能够顺利得到求助)、用药情况(是否定期服用5种以上处方药物和是否经常忘记服药)、营养状况(最近1年是否体质量下降)、情绪问题(是否经常情绪低落)、小便失禁(是否有过控制不住小便的情况)和功能表现(起立行走试验)9个维度的评估，总分17分，分数越高表示衰弱程度越重[10]。该量表已经全面涵盖了对老年人衰弱状况的测量，简便、省时、可操作性强，临床应用价值大。Dasgupta等[11]的研究发现，EFS评分有助于对全球非心脏手术风险分层，较高的EFS评分与术后并发症的增加、住院时间的延长以及无法出院回家有关。英国老年学会推荐该量表用于评估围术期衰弱状态[12]。

2 衰弱与手术风险的相关性

一方面，与衰弱相关的自身健康问题使老年人术后容易出现并发症；另一方面，急诊手术和大手术使得个体的衰弱程度加重[13]。研究表明，衰弱与功能衰退、多重用药、认知障碍、社会支持有限、营养不良、抑郁和尿失禁等常见老年综合征息息相关，他们均是导致术后不良结局的重要危险因素[14]。

2.1 认知功能 老年人认知功能障碍包括轻度认知功能障碍和痴呆。有研究显示，在行择期手术的老年病人中，22%～23%的病人术前存在认知功能损害[15]。术前存在认知障碍是术后谵妄(POD)的强烈预测因素，POD是老年病人最常见的并发症之一，其发生率为13%～50%[16]。他可能会延迟身体和认知的恢复，最终导致病人新的衰弱或衰弱程度加重，长期残疾和入住护理机构。老年病人的衰弱和谵妄都会影响功能独立和居家生活的能力。对老年心脏手术病人的研究表明，POD可以导致病人术后1个月的衰弱风险增加大约2倍[17]。外科医生通过“画钟试验”可以快速评判病人的认知功能，对于术前合并认知功能损害的病人，建议请老年病学专家会诊，积极实施针对性的干预措施，包括改善营养状态、进行体能锻炼和实施认知功能训练[18]，从而预防POD的发生。

2.2 功能状况 病人术前的功能状态是术后功能恢复的预测因素，功能依赖是术后1个月、6个月死亡率的最强危险预测因素[19]。此外，有研究发现功能依赖是术后手术部位感染的危险因素。在一项对150例手术部位感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的前瞻性病例对照研究中发现，与未感染对照组相比，感染组需要帮助的病人更多，包括洗澡(32%比11%,P<0.001)、穿衣(32%比11%,P<0.001)、喂食(12%比4%,P=0.003)和步行(47%比26%，P<0.001)[20]。衰弱会增加自理能力下降的风险，而自理能力下降又会进一步恶化衰弱的进展。外科医生通过评估病人工具性生活能力，如使用电话、购物、备餐、整理家务、洗衣、使用交通工具、个人理财、服药，了解病人具体的功能状况，明确其需要何种程度的协助，从而制定有针对性的围术期干预方案，减少围术期不良事件的发生。

2.3 营养状况 老年住院病人营养不良发生率高。2012年全国老年住院病人的营养调查结果显示,营养不良发生率约为15%,营养不良风险高达50%,即2/3的老年住院病人有营养不良问题，老年住院病人的营养状态与临床结局密切相关[21]，导致病人术后感染、伤口愈合不良、伤口破裂、住院时间延长和死亡率增加。营养不良是衰弱发生的主要危险因素之一，曹亭等[22]对行腹部择期手术的老年病人的研究发现，营养不良的老年病人衰弱发生率是营养正常者的2.656倍。通过询问病人“最近1年内是否有体质量下降”来粗略判断病人营养状况，对于体质量下降≥5%的老年病人，外科医生应进一步请老年科医生及营养师等专业人员对其进行进一步评估，选择合理的营养支持途径，对帮助老年病人安全度过手术期、减少并发症、缩短住院时间、减少医疗费用有重要的意义。

2.4 情绪 老年人抑郁症状及体征不典型，常被视为正常老龄化的改变和(或)对生活事件或疾病状况的正常反应，未能给予足够重视，从而导致严重的后果。国外一项研究表明，围术期抑郁状态在非心脏手术病人发生率为24%[23]。围术期抑郁状态可导致术后死亡率增加、住院时间延长、术后疼痛明显及麻醉药物使用增加[19]。老年人的精神心理状况与衰弱密切相关，围术期抑郁心境可明显增加衰弱的发生率。通过询问病人“是否经常感到情绪低落、压抑、没有希望”，对于回答“是”的老年病人，外科医生应请身心医学专科医生进行进一步评估，适当予以抗抑郁治疗。

2.5 社会支持 社会支持是指来自家庭、亲戚、朋友、同事等给予的个体精神或物质的帮助与支持系统[24]。老年人因认知功能及自理能力降低，增加了其对家庭及社会的依赖程度，所以社会支持对手术效果也有很大的影响。国内一项社会支持程度对普外科病人术前情绪与治疗信心的影响的研究表明，社会支持程度较高的病人积极情绪消极情绪量表、心境状态量表及一般自我效能量表评估结果好于社会支持程度较低的病人(P<0.05)[25]。说明社会支持程度的不同可导致病人术前治疗情绪态度及效能感的不同，社会支持程度越高的病人心理不良波动越小,相关情绪波动也更小,对治疗的配合越积极，治疗效果也越明显。衰弱老年人因为机体功能状况的下降，同时又罹患多种躯体疾病，过度的紧张及担忧都可促使老人不良情绪加重，增加社会支持的需求，影响术后恢复。通过询问病人“当你需要帮助时，你所依赖的人，他(她)愿意满足你的需求吗？”，对于回答“从不满足”的老年病人，外科医生应当进一步评估并给予适当的干预。

2.6 功能表现 老年病人跌倒的风险较高，据报道，大于30%的≥65岁老年人每年至少跌倒1次[6]。外科住院病人跌倒容易引起骨折、头部外伤、腰扭伤，严重者甚至猝死，往往造成住院天数延长、自信心丧失、活动范围受限、生活质量下降等等。衰弱老年人姿态和步态的衰老变化是导致老年人跌倒的主要原因之一。通过起立-行走试验(get-up and go test)评估步态和平衡功能，观察是否存在步态、平衡障碍和所需耗时，对于≥20 s或不愿走路或需帮助的老年病人，说明住院期间发生跌倒的危险性增加，外科医生应进一步评估原因(如：疾病状态、认知状况、服药情况、环境危险因素等)，并与家人或看护人员充分讨论预防跌倒的措施。

2.7 多重用药 老年人往往同时患有多种慢性疾病，因此多重用药(同时服用5种以上药物)现象十分普遍。多重用药可能使药物与药物之间、药物与机体之间的相互作用复杂，导致不良反应增加。研究显示，多重用药是导致老年人群股骨颈骨折的独立危险因素[26]。一些老年慢性病病人常用的药物，如降压药、降糖药、安眠药等，可引起体位性低血压、低血糖及头晕，容易导致老年病人发生跌倒，增加了骨折发生的风险。衰弱老年人由于各脏器储备减少，对药物的应激反应更为脆弱，加之肝肾功能降低，使得药物在体内蓄积，导致老年衰弱病人在围术期的药物不良反应风险增加。Rosted等[27]的研究发现，多重用药的住院老年病人衰弱比例明显增高。对于存在多重用药的手术病人，外科医生可进一步咨询临床药师，遵循受益、小剂量、优先治疗、5种药物等合理用药原则，简化治疗方案，降低老年人围术期的用药风险。

3 小结

我国已步入老龄化社会，老年人手术治疗愈加普遍，但老年人尤其衰弱的高龄老年人多器官功能减退，抗应激能力下降，在围术期更容易发生各种不良事件(谵妄，心、肺、肾功能的恶化，血栓，生活自理能力丧失，甚至死亡等)，最终导致手术失败。衰弱代表机体的生理储备功能状况，术前衰弱评估有助于手术风险分层，通过评估与衰弱相关的认知功能、自身健康情况、功能状态、社会支持程度、营养状况、多重用药等影响手术效果的潜在危险因素，从而帮助外科医生更好的综合评估围术期风险，权衡手术风险与获益，减少老年人术后并发症及死亡率，提高老年人手术后的生活质量和功能状态。