广东省名老中医刘金文教授治疗膝骨关节炎经验浅析

杨伟毅，刘金文

(广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)，广东 广州)

0 引言

刘金文，名老中医，生于1942年，广东龙川人，1973年毕业于广州中医学院，从事中医骨伤科临床工作50余年，擅长应用中西医结合的方法诊治骨科疑难杂症、骨关节退行性病、人工关节翻修等骨科疾病的诊治，其多年的中医骨伤临床经验形成了独特的学术思想。刘老现年近80岁，现为国家中医药国家管理局全国第六批名老中医学术经验继承工作指导老师，仍在临床一线工作、教学。膝骨关节炎在中老年人群中多发，降低了患者的活动能力、生活质量[1]。笔者作为名老中医学术传承人之一，有幸跟师刘老，现不揣浅陋，通过略举数例刘金文教授治疗膝骨关节炎的病案，以期探讨、介绍刘老应用中医药治疗膝骨关节炎的临床临证经验。

1 肝肾不足

陈某，女，2019年8月5日就诊。患者于1年前出现左膝关节疼痛，活动轻度受限，久行久坐可加重，休息后可缓解。近2日患者左膝关节疼痛加重，伴有酸痛感，起立以及上下楼梯疼痛明显，舌暗红，苔薄白，脉沉涩。缘患者年逾六旬，年老体弱，且右膝曾行膝关节人工关节置换术，可辨证为肝肾不足。治宜温补肝肾，行气通络。拟自拟方如下煎服：益智15g，炙甘草15g，淫羊藿10g，首乌藤20g，肉苁蓉15g，白芍15g，当归10g，木香10g，独活10g，狗脊10g，桑枝30g，川足2条。共14剂，日1剂，水煎分两次服用。同时予吲哚美辛巴布膏，嘱必要时外敷减轻疼痛。二诊(8月19日)，患者诉服药两周后，左膝关节疼痛明显减轻，继续予原方7剂，但胃纳差，加用木瓜10g，红花10g，小茴香10g，上方服7剂。并嘱注意休养，避免负重。

按语：膝关节炎是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后为特征的慢性关节炎疾病。临床表现为多以疼痛、膝关节畸形为主。刘老认为退行性骨关节病其根本是肝肾亏虚，精血失之所源而不足，筋骨得不到濡养。本例患者年老体弱，肝肾不足，筋骨失养，故发为疼痛；加上患者之前右膝曾患膝关节炎，左膝代偿性增加负重，使病情更加严重，舌淡暗，苔薄白，脉弦细为肝肾不足之象。处方总以温补肝肾，行气通络为则。用益智仁、淫羊藿、肉苁蓉、白芍温补肝肾，用首乌藤、木香、独活、川足、桑枝、木瓜、小茴香以行气通络，祛湿止痛。此外，刘老建议在服用上方基础上应当注重生活调摄。患者年近七旬，肾中精气不足，气血失调，易感风寒湿邪，造成经络不通，关节屈伸不利，此时患者加大关节活动的频率，自以为能舒张经络，实则加重关节的负担，对症状无改善作用；日常生活应避免关节过度活动，以调整气息，静养休息，方可减轻症状。此外可加用物理治疗，肝肾亏虚易致营卫不固，“邪之所凑”，风寒湿邪乘虚侵袭，加重骨关节的损伤。可加用物理治疗减轻症状，如艾灸、红外线照射，具有驱散风寒，活血止痛功效。

2 气血不足

郑某，女，2019年10月23日就诊。患者双膝关节反复疼痛8年，以膝关节内侧间隙为主，伴有酸痹感，上下台阶疼痛明显，活动后加重，休息可缓解。近日，患者无明显诱因出现双膝关节疼痛加重，故前来就诊。纳眠差，舌淡暗，苔薄白，脉弦弱。患者为老年女性，脾气虚弱，可致气血不生，后天之本补充无源，致使筋脉无法濡养，可辨证为气血不足。治宜行气止痛，补益气血。拟自拟方如下煎服：当归20g，白术20g，五指毛桃30g，炙甘草10g，伸筋草10g，千斤拨20g，青风藤20g，柴胡10g，白芍20g ，芥子10g，威灵仙10g，牛膝20g，过岗龙10g。共7剂，日1剂，水煎分两次服用。

按语：刘教授认为患者为老年女性，年老体弱，气血不足，筋脉、骨髓失养，故发为此病。加上脾气虚弱，气血不生，后天之本补充无源，更加加重此病病情。故辨证为气血不足，舌淡暗，苔薄白，脉弦弱符合气血不足辩证特点。治以补气养血，通络止痛为则。所选拟方中可应用用五指毛桃、当归等补气养血活血，配合白芍等收敛药物，伸筋草、千斤拨等温通经络，通利关节，白术、炙甘草健脾益气，威灵仙是重要的祛风湿药，具有“祛众风，通十二经脉”的功效，加用威灵仙可倍收祛痹止痛的功效。本例患者明显有脾虚之象，此类患者应该特别注重护脾，少进食生冷辛辣之品以免损伤脾胃，致使气血生化不行。

3 风寒湿邪夹杂

杨某，男，2019年12月19日初诊。患者双膝关节反复疼痛2月余，患者2月前运动后出现膝关节反复疼痛，当时患者未予重视，患者自行外敷药物后，疼痛可缓解。1星期前患者剧烈运动后，再次出现双膝关节疼痛，外敷药物后未缓解，故前来就诊。纳差，稍畏寒，舌淡，苔薄白，脉沉涩。缘患者为中年男性，主要以膝关节疼痛为主，发病时值天气寒湿，且畏寒恶风，可辨证为风寒湿邪夹杂，气滞血瘀。治宜行气通络，祛风止痛。拟自拟方如下煎服：伸筋草10g，千斤拨20g，青风藤20g，柴胡10g，白芍20g，芥子(黄芥子)10g，牛膝20g，防风10g，荆芥穗20g过岗龙10g炙甘草10g，患者关节疼痛处肤温稍高加用黄芩5g，香附10g。上7剂，水煎服用，日1剂。嘱适当制动，关节处注意保暖。

按语：患者为中年男性，主要以膝关节疼痛为主，运动后加重，且时值天气寒湿，膝关节过度劳累，筋脉受损，故辩证为风寒湿邪夹杂，气滞血瘀。中药处方治以祛风除湿，活血化瘀，行气止痛为主。方中通过加入荆芥穗、防风祛风除湿，加用青风藤、白芍等加强活血祛瘀之功效，伸筋草、千斤拔及牛膝补益肝肾，以上组方严谨，治病兼顾标本，且缘患者关节疼痛处肤温稍高，可加黄芩、香附两味，体现了中医治病的整体观念。鉴于患者为中年男性，肝肾精气尚可，有明显的外邪致病因素，预后较好。此类患者宜注重保暖，劳逸结合，平时运动量适当，避免过度运动，造成膝关节损伤加重。

4 结语

刘金文教授治疗膝骨关节炎病案举例有三，主要为刘老门诊中辨证较多的三种类型肝肾不足、气血亏虚以及风寒湿邪夹杂，由于辨证机制、致病因素不同，因此各自拟方也有所差别，体现了中医药的辨证思想。在中医经典《素问·痹论篇》中提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，这体现了刘老在病因辨别上与经典理论一脉相承。同时《素问》中亦提及，“七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，则齿发去，形体皆及”，这也体现了年老体衰对膝痹的致病影响。三病例虽有不同，但均有体现刘教授治疗膝骨关节炎肾主骨的学术思想，如均注重补益肾经，均应用补益肝肾之中药如牛膝等，这也是刘老骨伤用药的核心思想。袁芳等人认为[2]，膝痹的根本病因在于肝肾亏虚，因此在治疗上应当重视补益肝肾之法，这与刘金文教授具有高度一致性。此外，刘老对膝骨关节炎的辨证也体现了先天与后天致病因素的思路。与众多中医学家在膝骨关节炎的致病研究理论上具有较好的趋同性[3]。从致病因素内因及外因，如肝肾气血的状态、外邪等进行辨证分析，体现了刘老认为膝骨关节炎多于多与外感风寒湿邪、年老体衰等因素有关。此外，患者亦应当注重膝关节的肌肉功能锻炼，通过加强膝关节周围肌肉群的锻炼，可促进关节的稳定性，对于减缓膝骨关节炎的发病进展具有重要作用。汪贺轩认为[4]，进行必要的功能锻炼能够增强肌肉力量，防止肌肉萎缩，对关节力线有辅助的改善作用。刘教授治疗膝骨关节炎祥审病因，同病异治，重视辨证，兼顾调摄，可获良效。