成人周期性发热-阿弗他口炎-咽炎-颈淋巴结炎综合征合并妊娠一例

马俪颖，邹 霓

(1滨州医学院，山东 滨州 256600；2滨州市人民医院)

周期性发热-阿弗他口炎-咽炎-颈淋巴结炎(PFAPA)综合征是儿童自身炎症性疾病(AUIDs)引起周期性发热最常见的疾病，成人发病率低。该病与妊娠的相关性亦罕有研究，国内尚无相关报道。本文报道一例PFAPA综合征合并妊娠患者，结合相关文献认知二者之间关系，进一步指导临床决策。

1 临床资料

患者女，30岁，因“反复发热14年，再次发热9 d”于2018年12月21日入院。患者14年前初始出现周期性发热，发热期每月持续4～5 d，体温波动于38℃～40℃，伴乏力，偶伴咽痛或口腔溃疡发作。11年前4月中旬发热期，因“化脓性扁桃体炎”实施“双侧扁桃体摘除术”，术后每月仍规律发热，发热期伴“双侧颌下淋巴结炎”，发热间歇期淋巴结肿、痛消失；发热期自服“对乙酰氨基酚、尼美舒利或布洛芬”等非甾体抗炎药(NSAIDs)，可降低发热程度，但未改变发热病程；自初潮始，月经周期规律，经量适中。6年前患者因“意外妊娠”停止服用所有NSAIDs，妊娠至足月顺产一健康男婴，规律性发热消失，仅于孕9周时出现1次低热；分娩1个月后，周期性发热再次发作，每月发热期持续5～6 d。9 d前患者再次出现发热，口服抗炎药未缓解，遂来本院就诊。既往发热期无口干、眼干或脱发，无头痛、胸痛、肌痛、腹痛或腹泻，否认结膜炎、关节炎或皮疹，眶周无水肿。入院体格检查：体温38.5℃，脉搏104次/min，呼吸频率25次/min，血压127/76 mmHg；神志清，精神差；全身皮肤无皮疹，结膜无出血，口腔无溃疡，咽部充血；双侧下颌部均扪及肿大淋巴结，右侧直径约1.7 cm×0.6 cm，左侧直径1.3 cm×0.7 cm，压痛阳性、质韧、界限清晰，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率104次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性；双肩、肘、手、膝关节无红肿，无压痛，活动自如。辅助检查：白细胞11.56×109/L，中性粒细胞绝对值 9.83×109/L，中性粒细胞85%，血红蛋白134 g/L，血小板321×109/L；尿常规与大便常规正常；甘油三脂 5.11 mmol/L，肝功能、肾功能、甲状腺功能、全套肿瘤标记物均正常；红细胞沉降率(ESR) 27 mm/h，C反应蛋白(CRP)17.13 mg/L；抗核抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、抗可溶性抗原、抗中性粒细胞胞质抗体、免疫球蛋白G、免疫球蛋白G4、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、补体3(C3)、补体4(C4)、抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、HLA-B27、铁蛋白和循环免疫复合物均处于正常范围；EB病毒DNA测定、巨细胞病毒DNA测定、布鲁氏菌抗体、γ-干扰素释放试验、降钙素原检测均阴性；咽拭子与血培养阴性；心电图、腹部彩超与胸部CT未见明显异常。患者拒绝行基因检测。初步诊断为：PFAPA综合征。给予洛索洛芬钠60 mg/次，2次/d，口服，治疗3 d后体温恢复正常，继续观察3 d未再发热，患者出院。出院后1个月门诊随访，仍周期性发热，中度热，伴乏力，余未诉明显不适，口服NSAIDs控制病情。

2 讨论

PFAPA综合征是一种病因与发病机制尚未明确、多基因多因素的AUIDs病，多见于儿童，成人发病率极低。近年来，国内外陆续有报道成人发病的PFAPA综合征[1-3]。2017年有研究者提出最新成人(>16岁)PFAPA综合征诊断标准：规律性反复发热伴红斑性咽炎和(或)颈部淋巴结炎；发热期炎性反应标记物升高；发热间期无任何症状；排除感染、自身免疫性和肿瘤性疾病，排除单基因与部分多基因遗传病[4]。本例患者周期性发热持续15年，发热期曾发作咽炎、颈部淋巴结炎，发作间期无任何临床症状，发热期ESR增快、CRP升高，感染、免疫学、肿瘤学等监测指标未见明显异常，符合成人PFAPA综合征临床诊断。因患者未行基因检测，家族性地中海热、肿瘤坏死因子受体相关周期性综合征、高免疫球蛋白D综合征、冷炎素相关周期性综合征等单基因遗传病与成人Still病等多基因病于基因水平未能鉴别。但此类单基因病临床发热特征多为发作性和复发性，非周期性，而成人Still病除周期性发热外，常伴一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛，肝功能常受损[5-6]；本例患者临床特征与所述疾病不相符合，可基本排除此类疾病。

尽管成人PFAPA综合征逐渐被临床医师认识，但该病与妊娠的相关性研究罕有，国外仅有1例个案报道[7]，国内尚无相关报道。本患者仅于孕7.5周发热1次，余妊娠期周期性发热消失，推测为对胎儿抗原免疫耐受，妊娠期母体辅助性T1与T2免疫细胞比例发生改变，降低免疫应答程度，从而抑制自身炎症性发热。本例患者分娩1个月后病情复发，发作期较前有延长，偶有超过7 d体温仍不缓解，再次证实免疫反应对成人PFAPA综合征致病机制具有重要价值。

目前，PFAPA综合征的治疗策略仍未明确。有研究者证实，顿服或短程口服糖皮质激素可有效控制发作期症状[1,3]，但20%～25%的患者发作间期缩短[8]。本患者因过度恐惧激素副作用，未行激素治疗。NSAIDs已被证实对部分成人PFAPA综合征患者有效[1]；本例患者妊娠前口服NSAIDs可减少发热持续时间，分娩后继续应用NSAIDs，但发作期较前延长，提示NSAIDs对妊娠后复发周期性发热效果不佳；对症状加重者，国外研究者证实秋水仙碱有效[1,7]，但国内有研究报道其治疗无效[3]，权衡临床疗效与风险，该患者未启用秋水仙碱治疗。与相关报道一致，扁桃体切除对成人患者有效性受限[9]。

综上所述，成人PFAPA综合征患者可继续妊娠，胎儿生长发育未受影响。此外，妊娠可抑制周期性发热发作，但分娩后发热期将延长，NSAIDs疗效下降；仍需大规模临床研究探索成人PFAPA综合征与妊娠的相关性，进而指导临床决策。