中医药治疗消渴病痹症的研究进展

韩佳琳，张洁

(潍坊市中医院，山东 潍坊)

0 引言

糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral neuropathy，DPN)(中医病名“消渴病痹症”)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其患病率高，累及全身多个系统，临床表现各种各样，严重影响了糖尿病患者的日常生活，为糖尿病患者及家庭造成了沉重的经济负担与病痛折磨。而目前临床现代医学针对DPN的治疗主要是控制血糖、营养神经及改善微循环等药物治疗为主，而中医药治疗糖尿病周围神经病变有其独特的优势。

1 病名研究

糖尿病周围神经病变在祖国医学中无明确的病名描述，但通过对相关古代文献的挖掘，发现古代文献中不乏对糖尿病周围神经病变相关的记载。糖尿病归属于祖国医学“消渴病”范畴，而周围神经病变作为糖尿病的并发症，古代文献中多将其归为“痹症”“脉痹”“麻木”“血痹”“痿证”等范畴[1]。随着对中医病名的规范化管理，根据国家中医药管理局建议，将糖尿病周围神经病变中医病名统一称为“消渴病痹症”。

2 临床症状

古代医家多从“痹症”方面描述DPN，认为其是消渴病日久出现的相关症状。例如《说文解字》曰“痹，湿病也”，也有相关文献认为“诸气血凝滞，久而成痹”。由此可见，祖国医学对消渴痹症的症状多认为是由于风寒湿邪阻滞经络，四肢失于濡养而致肢体麻木、疼痛的表现[2]。其中《兰室秘》中记载消渴病患者有“四肢痿弱”；《丹溪心法》中也有类似描述：“腿膝枯细，骨节酸疼”[3]；《普济方》中载“消肾口干，眼涩阴痿，骨节酸痛”也是对消渴痹症的症状描述。

3 病因病机

仝小林教授[4]认为DPN的病因病机主要是消渴病早期燥热未除，伤阴而致气阴两伤，日久阴损及阳，阴阳两虚，虚极而致脏腑受损、脉络瘀阻。魏子孝教授[5]认为DPN的主要病机为气血亏虚，瘀血阻滞经络 阳虚寒湿，痹阻静脉。本虚标实，以气血，肾阳虚为本，痰湿淤热为标。栗德林教授[6]等在长期的临床实践中指出其病机为“五脏亏虚、内热焦灼、伤筋耗气、血液浓稠、淤血阻滞”。方家选等[7]主张分期论治，总的病因为气虚，阴阳亏虚；病理基础为痰湿、淤血阻滞脉络；病变部位为五脏密切相关。病因、病理基础、病变部位相结合。其认为DPN早期以气阴两虚，淤血阻络为主；中期以肝肾阴虚，血瘀为主；后期以阴阳双虚，痰湿、瘀血阻滞为主。章可谓[8]提出，消渴痹症的病机为消渴日久，气阴两虚，气虚无力推动血液致血瘀，瘀血阻滞四肢，从而出现四肢凉、麻、痛症状。刘云峰教授[9]认为消渴痹症的基本病机关键是正气亏虚，气血运行不畅，瘀血阻滞脉络，筋脉失养所致。

综上所述，多数医家认为消渴痹症主要是由于消渴病久，耗气伤阴而致气阴两虚，此为本虚；气阴亏虚，推动血液无力，气血不能灌溉四末，气滞血瘀，脉络瘀阻，此为标实，而血瘀为其核心病机。

4 中医药治疗

4.1 中医辨证治疗

《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016 年版)》[10]中认为糖尿病周围神经病变主要分为①气虚血瘀证：应用补阳还五汤或黄芪桂枝汤加减以补气活血，化瘀通痹；②阴虚血瘀证：应用芍药甘草汤或桃红四物汤加减以滋阴活血，柔筋缓急；③痰瘀阻络证：应用双合汤或白芥子散加减以化痰活血，宣痹通络；④肝肾亏虚证：应用六味地黄丸或虎潜丸加减以滋补肝肾、益精填髓；⑤阳虚寒凝证：推荐应用当归四逆汤或阳和汤加减以温经散寒，通络止痛；⑥湿热阻络证：推荐应用四妙散或当归拈痛汤以清热利湿，活血通络。

段力[11]通过对临床中771例糖尿病周围神经病变的住院患者症候统计得出常见症候依次为气阴两虚夹瘀证、气阴两虚证、湿热瘀阻证、气阴两虚夹湿证、气阴两虚夹痰证及气虚痰瘀证，认为治疗上应注重补气活血、祛痰通络。

吕仁和教授[12]主张分阶段治疗DPN，随着病程进展其临床症状逐渐加重，根据病变的程度、相关检查(如肌电图等)变化及对患者日常生活质量评分等相关因素，将DPN分为早、中、晚三期论治，并“以正虚分证型，以邪实分症候”，分清“标本”。主要将证型分为：①气阴双虚型：在活血化瘀基础上配伍麦冬、五味子、生地、黄精、太子参、枸杞等益气养阴之品。②肝肾阴虚型：多以狗脊、山药、桑寄生、熟地、黄精等补肝益肾之品配以活血化瘀。③脾肾阳虚型：多以党参、附子、肉桂、生芪等温补脾肾。④精亏髓乏：多以人参、白术、当归、然地、枸杞等填精益髓。高彦彬等[13]在治疗消渴痹症过程中也主张分期论治：早期以益气养阴、活血化瘀为主，方选生脉散合白虎汤加减；中期以滋补肝肾，化瘀为主。方选六味地黄汤加减；晚期以温补脾肾，化痰为法，方选济生肾气丸加减。

王绪保[14]着重使用活血化瘀之法，从痰从瘀论治。治疗上认为应活血化瘀的同时不忘化痰，最后还应注意补肝益肾，达到补通兼顾的目的，多应用消渴方合二冬汤、血府逐瘀汤、黄芪桂枝五物汤和麋衔白术泽泻汤加减等治疗消渴痹症。

仝小林认为糖尿病周围神经病变发生于糖尿病“郁”、“热”、“虚”、“损”之“虚”、损”阶段，结合李东垣“阴火”理论，认为阴火伏于血中，形成络热，日久可见脉络损伤而致DPN。治疗上主张应用“火郁发之”为立方原则，以“升阳散火汤”清热源、发郁火、重通络[15]。

高天舒在治疗DPN时常应用温阳益气活血、化痰逐瘀通痹之法，其认为应重视阳虚痰瘀，常用黄芪、附子、生姜、桃仁、红花、桂枝、芍药等。高天舒教授认为临床上应重视脾虚湿热证的糖尿病周围神经病变患者，因湿热致消致痹，治疗应从清热利湿，益气健脾，化痰逐瘀，活血通络止痛入手，方用当归拈痛汤[16-17]。

许传华[18]通过对临床医家应用伤寒经方治疗DPN的数据研究，其认为当归四逆汤证的临床表现主要以“局部感觉障碍、气虚兼阳虚、胃脘不适及血液循环不畅”为主，黄芪桂枝五物汤证主要以“肢体麻木酸痛、腰背酸痛、舌暗红、脉虚弱”为主，肾气丸证则以“局部不适、肾阳虚、气虚及胃肠不适为主并伴有神经精神症状”为主。

李杰辉[19]等通过对黄煌医案的黄芪桂枝五物汤方证研究认为糖尿病周围神经病变患者多为中老年人，其证型多属气虚、阳虚，因此在临床上应用黄芪桂枝五物汤时疗效颇佳，该方体质类型常见于面色黄暗、面部浮肿、肥胖、多汗，同事伴有倦怠乏力、肢体麻木疼痛、腰酸背痛等不适，舌质多偏暗红或瘀，脉多以弱脉、弦脉、缓脉为主，同时认为“食欲好”也是应用此方的指征。

魏子孝[20-21]教授认为糖尿病周围神经病变病因病机主要是本虚标实，本虚多以“气血亏虚及阳虚”为主，标实则是“血瘀、痰湿”，认为治疗上应以“补气养血、活血通络”为主要治疗大法，常以补阳还五汤加减，同时注重气血及脾肾情况，常以补阳还五汤加减仙灵脾、陈皮、鸡血藤、仙灵脾、葫芦巴、桑寄生、杜仲等药物。

综上所述，糖尿病周围神经病变的辨证分型各家既有共同的认识，又有独特的见解，无法形成统一标准，但无论如何辨证，其基本病机在于瘀血阻络，在辨证治疗过程中更应该注重活血通络化瘀，经方中黄芪桂枝五物汤及补阳还五汤应用广泛。

4.2 中药注射液治疗

詹奇[22]等通过观察中药注射液刺五加注射液联合血栓通治疗糖尿病周围神经病变临床疗效，发现其能通过改善血液粘稠、提高组织细胞抗氧化力、改善神经血供，从而提高神经传导速度，其疗效优于单用甲钴胺的对照组及安慰剂组。

詹俊[23]等应用丹参川芎嗪联合凯时治疗糖尿病周围神经病变患者，观察发现结果表明丹参川芎嗪联合凯时注射液治疗 DPN 比单独应用凯时疗效好，两者联用具有抗凝、扩张血管、改善微循环、增加缺血区血流量和供氧叠加作用，能明显改善临床症状。

此外，临床上诸多如香丹注射液、脉络宁针、灯盏花针、苦碟子针、丹红针、舒血宁针等[24-28]也均得较好疗效。

4.3 中成药治疗

随着现代医学的发展，中成药治疗糖尿病周围神经病变有着更多的优势，其携带方便、保存时间长久、价格相对传统中药汤剂低廉、患者依从性较好，更容易被患者接受，近年来众多文献对治疗糖尿病周围神经病变的疗效提供了实验数据及临床观察，其治疗效果是毋庸置疑的。杨青青等[29]在临床实验中总结归纳出作用较显著的中药制剂：水飞蓟素、檞皮素、葛根紫等能够通过改善机体代谢，提高神经细胞传导速度对DPN干预治疗；刺五加注射液、当归注射液、银杏注射液、川芎嗪注射液等可通过疏通血管治疗DPN。

陈琳等[30]观察强力天麻杜仲胶囊联合甲钴胺治疗秘尿病周围神经病变的临床疗效。结果显示强力天麻杜仲胶囊联台治疗能够有效缓解DPN患者的临床症状。其效果优于单味药使用。杨婉花等[31]通过临床观察发现，联合复方芎芍胶囊治疗治疗年龄及病程较大的DPN患者，在肢体疼痛、麻木等症状方面有显著的疗效。

有学者[32-33]运用木丹颗粒治疗痛性糖尿病周围神经病变，发现牡丹科里能明显降低MDA、提高SOD水平，提示木丹颗粒可以通过降低PDPN患者的氧化应激水平从而促进神经功能修复。

有学者[34-36]应用糖络宁颗粒(药物组成：丹参、狗脊、生黄氏、续断、鬼箭羽、山茱萸、全蝎等)进行实验与临床研究发现其可明显升高髓鞘 IA，改善 DPN 大鼠坐骨神经形态结构，能使DPN大鼠坐骨神经中 p-PE R K，p-eIF2a和ATF4蛋白的表达显著降低。

郭洪彦[37]通过对83例糖尿病痛性远端对称性多发性神经病变的患者进行木丹颗粒联合腺苷钴胺治疗临床观察，得出观察组治疗率高于对照组，P＜0.05；治疗后观察组VAS、TSS、TCSS评分低于对照组，同时腓总神经神经运动、感觉速度均高于对照组，P＜0.05，认为木丹颗粒治疗糖尿病痛性远端对称性多发性神经病变疗效显著。

4.4 专方治疗

都宾宾等[38]观察芍药甘草汤加减对2型糖尿病周围神经病变的影响，结果表明：芍药甘草汤组总有效率高于对照组(P＜0.05)，其中在神经传导速度及血清Cys-C、Hcy水平都较对照组低(P＜0.05)。刘敏教授等[39]运用温阳祛湿通络法观察治疗2型糖尿病周围神经病变疗效。结果表明观察组各方面指标改善率及总有效率均高于对照组(P＜0.05)。王平等[40]观察当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变(寒凝血瘀型)的疗效，结果显示：当归四逆汤对糖尿病周围神经病变患者的腓总神经、胫神经的传导速度及患者临床症状的改善上较甲钴胺片疗效显著(P＜0.05)。

4.5 中医外治法

在治疗糖尿病周围神经病变的过程中，外治法也起到显著的作用。

4.5.1 中药熏洗足浴

中药熏洗足浴是中医传统外治法之一，其药物直接与皮肤接触，通过皮肤透达入里，能够调和气血、活血通络、温经驱寒。

高小莉等[41]利用中药熏洗合并穴位贴敷治疗糖尿病周围神经病变患者，发现其治疗方法可延缓糖尿病周围神经病变病程的进展。李金花等[42]应用温经通络熏洗方(当归、桃仁、红花、川牛膝、威灵仙、桂枝各20g，花椒5g)治疗40例，治疗组总有效率为92.5%，与对照组比有显著性差异。官艳华等[43]应用透骨散熏洗方(透骨草、伸筋草、桑枝、刘寄奴、桂枝、赤芍、艾叶等各10g)治疗血脉瘀阻证的糖尿病周围神经病变，治疗后在10g尼龙丝检查的改善方面比较，治疗组优于对照组(P＜0.05)。

4.5.2 穴位贴敷

穴位贴敷疗法是以经络腧穴学说为理论依据，通过腧穴穴位刺激及药物吸收达到治疗目的。

陈志雄[44]等人以加味芍药甘草汤制作贴敷制剂，贴敷于内庭、三阴交、鱼际、足三里、太溪以及涌泉穴这六大穴位，通过刺激经络激发经气，调节神经传导。结果显示观察组能够显著提高神经传导速度，缓解症状上效果更优。

李象辉[45]应用黄芪、乳香、延胡索、玄参、鸡血藤、紫草、海风藤、络石藤、钩藤、防风、威灵仙制剂，敷于双侧足三里、丰隆、三阴交以补气升阳、温经通脉、活血化瘀止痛，其总有效率达到92.5%。

4.5.3 针灸推拿

多项实验研究及相关文献表明针灸推拿对治疗DPN有着显著的疗效，伍晓玲等[46]选用耳穴胰、脾点、中脘、关元、太溪、足三里等穴位，用糖尿病治疗仪联合治疗，发现针灸法能够通过扩张DPN患者毛细血管而改善微循环，从而改善周围神经的症状。温灵[47]应用推拿(穴位组成：脾俞、胃俞、足三里、血海、阳陵泉、地机、三阴交、悬钟、太溪、八风)治疗方法，将76例患者随机分为治疗组(46例)和西医对照组(30例)，治疗组总有效率86.96%；对照组总有效率50.0%。说明推拿疗法治疗糖尿病周围神经病变有效。

4.5.4 定向透药

程丽红[48]等人以中医定向药物导入疗法作对照试验，具体做法为丹参 60g，当归20g、红花 20g，川芎 50g，冰片5g 煎汤取汁浸泡电极片，接通电源后贴敷于足三里、三阴交、委中，作用20min，1 次 /d，连续治疗 10 d，将中医定向透药治疗仪设置患者的最大承受强度以及最佳舒适热度，得出观察组治疗总有效率为98.00%，明显高于对照组的 82.00%(P＜0.05)。

5 总结

综上所述，2型糖尿病周围神经病变是糖尿病慢性病程中的并发症，同时随着病情的发展有加重的趋势。中医通过四诊合参，辨证论治在防治2型糖尿病周围神经病变上有相对明显的优势。中医古籍中虽无糖尿病周围神经病变的详细记载，但通过对临床症状表现的挖掘，可属于中医所述消渴痹症范畴，通过对文献的探讨，可以发现中医药对于糖尿病周围神经病变的防治疗效确切，前景广泛。但中医药治疗糖尿病周围神经病变也存在诸多不足：(1)中药组方尚无明显规范，诸多成方、经方、验方、中成药方虽治疗疗效确切，但多数方药是依据古人经验与现代临床经验组方而成，缺乏大量的药理学、生化研究、分子学等科学依据做支撑，古代文献中治疗消渴痹症的方剂甚多，仍需要我们通过数据挖掘与试验研究发现其疗效，为临床糖尿病周围神经病变的防治提供用药的中医理论基础与新思路；(2)多数中药注射液、中成药及方药治疗糖尿病周围神经病变的副作用描述不确切，该方面的研究甚少，仍需大量实验研究数据做理论支持；(3)目前中药组方价格相对其他西药较为昂贵，患者依从性差。在临床中更应注重中西医结合治疗，优势互补，才能提高临床疗效。通过对文献收集挖掘，发现气阴亏虚、脉络瘀阻是本病发生的基本病因病机，临床上应应用益气养阴、活血化瘀法，但还需要根据患者具体情况进行辨证论治，再结合现代医学控制血糖、营养神经等对症处理治疗措施，则可作为糖尿病周围神经病变中西医结合理论研究和临床治疗的最佳方案。