新型冠状病毒肺炎中西医结合治疗进展

易念霞，欧阳国林，唐友明

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁）

1 中西医认识COVID-19

中医《素问·刺法论》提出了“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，吴又可《温疫论·原病》中也言“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”，明确指出古人已经认识到了传染病，并将其称之为疫病[1-2]。其病毒临床表现以发热为主，具有发病迅速、传播速度快、传染性强的特点，符合中医的疫病范畴。从当时发病的时间、地点、气候来看，此次新型冠状病毒感染肺炎具有疫毒夹杂燥气及湿寒邪引起湿寒疫的特征，故以“湿毒疫”为其中医病名[3]。

新型冠状病毒属于β 属性的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm。其基因特征与SARSr-CoV 和MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS 样冠状病毒同源性达85% 以上。对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV 和MERS-CoV 的研究。经呼吸递飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。病毒对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。临床以发热、干咳、乏力为主要表现。人群普遍易感，病情发展迅速[4]。

2 中医在防治COVID-19 各阶段的应用

对于临床观察期患者，中医“治未病”思想的核心内涵为：“未病先防、已病防传、瘥后防复”，适用于传染病防治的各个阶段，安其未病、重视先兆、截断逆转、防其所传[5-6]。“治未病”与目前提倡的“疾病关口前移、以预防为主、防治结合”的医疗发展方向及传染病防治提倡“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”的防治理念均相契合[7]。

对于临床观察期患者，广西中医学会会长唐农教授参考大量资料判定出“预防疫肺方”：桂枝尖12 g、苍术12 g、石菖蒲 15 g、白芷 12 g、南山楂 15 g、陈皮 15 g、法半夏 15 g、茯苓12 g、葛根12 g、木蝴蝶12 g、生姜30 g、炙甘草5 g。唐农教授指出，该病早期具有较明显的寒湿郁表或寒湿郁热的特点，中医药治疗可温散寒湿，或兼清郁热，提高人体“正气”即人体免疫力，实现“正气存内，邪不可干”的治疗效果。肺炎诊疗方案（试行第六版）中提示对于只有轻微症状，如乏力伴胃肠道不适者，予藿香正气胶囊（丸、水、口服液）；如乏力伴发热者，金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）。

对于普通型患者，中医药在改善新冠肺炎患者主要症状方面具有确切作用。中医药早期治以宣肺透邪、芳香化浊、清热解毒、平喘化痰、通腑泻热等法，可防止病邪深入。肺炎诊疗方案（试行第六版）中指出对于临床诊疗期患者，可根据情况以清肺排毒汤为主方，并根据临床表现寒湿郁肺、湿热蕴肺、湿毒郁肺、寒湿阻肺等证加减方药。

对于重症、危重症患者，中药在减少肺的渗出、抑制炎性因子释放、稳定血氧饱和度、减少呼吸支持力度和抗生素使用程度等方面都发挥了作用。重症及危重症患者出现呼吸困难以及血氧饱和度明显下降，需要借助呼吸支持甚至是有创机械通气以及循环支持，此时在西医治疗的基础上联合中药干预，推荐方：人参15 g、黑顺片10 g（先煎）、山莱萸15 g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。也可予中成药如生脉注射液、参附注射液、血必净注射液等，可以稳定血氧饱和度、改善患者呼吸困难、抑制炎性因子释放等。病情发展到重、危重时，常致脏器损伤，对症支持治疗作用有限，而中医药治法如清心开窍、益气固脱、熄风凉血养阴、增液行舟等，可在提高机体免疫机能、保护脏器功能、纠正电解质紊乱、减轻机体微循环障碍与组织纤维化程度等方面发挥作用。

对于恢复期患者，推荐处方：肺脾气虚者，法半夏9 g、陈皮 l0 g、党参 15 g、炙黄芪 30 g、炒白术 10 g、茯苓 15 g、蓿香10 g、砂仁6 g（后下）、甘草6 g。气阴两虚者，南北沙参各10 g、麦冬 15 g、西洋参 6 g、五味子 6 g、生石膏 15 g、淡竹叶10 g、桑叶 10 g、芦根 15 g、丹参 15 g、生甘草 6 g。

中医治疗除了常规中药中成药治疗以外，仍有很多特色疗法。《孟子》云：“七年之病，求三年之艾”。《扁鹊心书》云：“保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三。”艾灸，辛能行，温能通，共助温阳补气，宣通气血，促进血液运行，驱寒散湿，从机能上增强了人体气血循环的动力，改变了人体内环境[8]。可予艾条悬灸中脘、关元、双侧足三里、神阙、气海、关元等穴位[9]。此外，中药香囊是利用芳香药物“通经走络、开穹透骨”的作用，通过口鼻吸入和皮肤、经络穴位吸收，疏通脏腑经络体系，对人体进行整体调节，从而发挥避秽浊、防御疾病的功效。在官网发布的《武汉市新型冠状病毒感染的肺炎中医药居家预防推荐方案》中，推荐使用香薰疗法，包括中药香包。我国香囊的应用历史悠久，《山海经》曰：“佩之可以已疠”，明·《本草经疏》言：“芳香之气，能避一切恶邪”。现代药理研究也显示一些芳香避秽作用的药物能提高机体免疫力，同时对抑制病毒、细菌的活力有一定的作用。还有，《黄帝内经》认为“正气存内，邪不可干；避其毒气，天牝从来；邪之所凑，其气必虚”。说的就是如果人体内正气充足，外邪侵入不进来，如果邪气进入了人体，身体里的正气就虚了[10]。居家恢复时可以练习易筋经“韦驮献杵势”以平心静气、条畅气机，少林内功“前推八匹马”、八段锦“调理脾胃须单举”以健脾和胃，以及八段锦功法中“两手攀足固肾腰”以补肾纳气[11-12]。可以艾灸足三里、关元、涌泉等保健穴位来提高自己的免疫力，疏通经络，调节脏腑机能，改善不良心理状态，保证人体气血通畅达到强身健体、防病治病的作用[13]。同时，需要长期坚持运动锻炼、保持合理饮食、规律作息、适量运动，才能真正增强体质，提升自身免疫力。

3 西医药在防治COVID-19 各阶段的应用

对于临床观察期患者，WHO 在2020 年1 月25 日发布的最新一版针对新型冠状病毒感染疑似患者医疗照护期间感染预防和控制的指南中提示，立即在一个单独的区域内将疑似新型冠状病毒感染患者与其他患者隔离开，以达到控制传染源的目的[14]。国家方案（第6 版）中指出，各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应当立即进行单人间隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2 h 内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保转运安全前提下立即将疑似病例转运至定点医院。

对于临床表现症状轻微患者，采用一般治疗：卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测。及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

对于普通型患者，机制尚不明确，目前尚未研制出特效药，现有的治疗方案以对症和支持治疗为主。最近研究发现以下几种药物对冠状病毒感染有一定疗效：①抗菌药物：使用抗菌药物的目的在于预防和治疗继发细菌感染，但应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联用广谱抗菌药物。②抗病毒药：目前临床上尚无治疗COVID-19 感染的特异性药物。临床医生和病毒学家根据SARS 和MERS 暴发以后进行不断地探索，利用SARS 和MERS 等冠状病毒的研究为我们提供的几种可能有效的临床药物包括：瑞德西韦、洛匹那韦/ 利托那韦、洛匹那韦/ 利托那韦联合α- 干扰素。在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3 种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应立即停止使用相关药物[15-16]。③瑞德西韦：这是一种核苷类似物前药，也是一种广谱抗病毒药物。理论上，瑞德西韦是目前治疗2019-nCoV 最有潜力的药物。但是，瑞德西韦在2019-nCoV 感染患者中的疗效和安全性仍需要临床研究进一步证实。④利巴韦林：这是核苷酸和核苷类似物是嘌呤和嘧啶的化学合成类似物，目前主要用于治疗急性和慢性病毒感染，利巴韦林是治疗2019-nCoV 的可选药物之一。⑤萘莫司他：这是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，对于S 蛋白介导的膜融合，如与跨膜蛋白酶丝氨酸2（TMPRSS2）与S 蛋白的融合，具有强力的抑制作用，从而达到阻止病毒感染宿主的目的。⑥阿比朵尔：由前苏联药物化学研究中心研制开发，是一种合成的广谱抗病毒药物。目前该药已在全国新冠肺炎患者中广泛使用。⑦其他药物：利用多肽或药物抑制剂可阻断2019-nCoV 与受体ACE2 的结合；药物甲磺酸卡莫司他可阻断TMPRSS2 介导的细胞表面的入侵途径；药物氯丙嗪可抑制网格蛋白介导的内吞途径；药物氯喹可抑制内体的酸化过程，上述措施均可在一定程度上减少病毒的侵染，但上述药物需要的体内有效浓度较高，安全性及临床使用的效果尚不能明确，仍有待证明[17]。

对于重症及危重症患者，在对症治疗的基础上，还要积极防治并发症；治疗基础病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。对呼吸窘迫者，重型患者应当采取鼻导管或者面罩氧疗；对呼吸困难、低血氧无法缓解者，采用高流量鼻导管氧疗或无创机械通气，根据病情进展，还可进行气管插管或有创机械通气等呼吸支持；以及改善微循环，使用血管活性药物等循环支持。在出现休克或器官衰竭时，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行12 h 以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。此外，还可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5 d）给予糖皮质激素（每天剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/kg）；采用恢复期血浆治疗（恢复期血浆的采集必须在合适的时机，保证其具有较高的中和抗体滴度）；保护性单克隆抗体治疗（单克隆抗体的研发需要一定的时间周期，对于新发病原体，单克隆抗体短时间内也难以实现其临床应用）；疫苗特异治疗（目前，数家国内外企业正在采用多种技术对2019-nCoV 疫苗进行研发，希望尽快研发出有效的疫苗以控制2019-nCoV）；靶向药物治疗（针对SARS 冠状病毒和MERS 冠状病毒的药物研发策略可以作为新型冠状病毒参考）。此外，规律的生活方式以及积极愉悦的情志也是促进患者康复的必要条件。

对于恢复期患者，可促进康复进程部分处于恢复期的患者其病毒核酸检测虽已经转为阴性，但乏力、咳嗽、精神状态差等症状仍然存在，特别是患者胸部CT 的变化和临床症状并不同步，存在患者出院时肺部还有未吸收炎症的情况。建议应继续进行14 d 自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。建议在出院后第2 周、第4 周到医院随访、复诊。

4 综合分析

无论是在 SARS、H1N1、H7N9 和 MERS，还是目前的COVID-19，经历了这么多年，国内外也没有找到有效的抗病毒药物，糖皮质激素、抗菌药物在临床上也存在不合理使用，甚至滥用。这时候中医的原理治疗就及其重要，根据刘清泉教授所说，“找不到打击它的办法怎么办，我们中医会围魏救赵”，即用中药对病毒进行“围剿”。虽说围剿，但也不是千篇一律，医药治疗并非“千人一方”，需要“因时、因地、因人”制宜，根据病症对症下药。当然，在中医治疗的前提需要西医给病人明确的诊断，当病症加重时，西医给予患者支持治疗，如呼吸支持、营养支持等。在治疗过程中，中医再根据病症对症下药，中西医是一种协作配合，两者相互存在，互帮互助。总结就是把争取时间的支持疗法交给西医处理，把内环境治理交给中医治疗。

国家推行中西医结合治疗方案，运用中医治疗疫病的理论体系，以中西医综合治疗方案方法，在临床实践中也证明了有效性，中药在其中发挥了改善症状、缓解患者不适的积极作用。在中西医结合治疗的过程中，可以看到绝大多数病人恢复较好，也有重症患者使用中药后症状减轻，重症转轻症的患者。能够治愈新冠肺炎，也显示了中医中药在阻断疾病进展中的作用。未来，中西医结合是大势所趋，中西医结合这种必然性要求我们要不断吸取中、西医的优势，弥补其各自的不足，开创出新的理论和方法。我们相信在“中西医并重”“实现中西医结合，发展传统医学”方针指引下，开拓进取，继往开来，中西医结合研究一定能取得更大成绩，为人类健康事业做贡献，为中华民族的伟大复兴做贡献。