自取样HPV检查在宫颈癌筛查中的应用

涂琴 李凌

摘要：提高宫颈癌筛查的覆盖率是降低其发病率及死亡率的有效措施。人乳头瘤病毒（HPV）持续性感染是宫颈癌发生、发展的重要因素。由于细胞学筛查敏感性低，近年来WHO、ASCCP指南均推荐将HPV筛查作为宫颈癌初筛方案。自取样HPV筛查方式以其取材便利、敏感性高的特点备受关注，是提高宫颈癌筛查覆盖率的可选方案。本文就自取样HPV检查的优势、不足、自取样HPV阳性患者的分流处理及HPV基因学及分子标记物在自取样检查中的作用作一综述，以期为其临床应用提供参考。

关键词：自取样;HPV检查;宫颈癌筛查

中图分类号：R737.33                                文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.020

文章编号：1006-1959（2020）22-0065-03

Analysis of the Effect of Self-sampling HPV Test in Cervical Cancer Screening

TU Qin1，LI Ling2

（1.Department of Gynecology，Jiujiang Maternal and Child Health Hospital，Jiujiang 332000，Jiangxi，China;

2.Department of Oncology，Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang 330006， Jiangxi，China）

Abstract：Increasing the coverage of cervical cancer is an effective measure to reduce its incidence and mortality rates. Persistent infection of human papillomavirus （HPV） is an important factor in the development of cervical cancer. Because of the low sensitivity of cytological screening， HPV screening has been recommended by WHO and ASCCP in recent years. The self-sampling HPV screening method has attracted more and more attention due to its convenience and high sensitivity. It is an alternative to improve the coverage of cervical cancer screening. This article reviews the advantages and disadvantages of self sampling HPV test， the shunt treatment of self sampling HPV positive patients， and the role of HPV genomics and molecular markers in self sampling test， so as to provide reference for its clinical application.

Key words：Self-sampling;HPV screening;Cervical cancer screening

宮颈癌（cervical cancer）是女性的常见癌症之一，严重威胁女性身心健康。据报道[1]，2018年全球约有57万例宫颈癌病例，其中有31万余例死亡，宫颈癌是女性中第4大常见的癌症和第4大癌症死因。在经济欠发达地区，其发病率和死亡率仅次于乳腺癌，位居第2位，甚至在有些发展中国家居女性癌症首位[2]。不同国家间宫颈癌发病率相差较大，高收入国家宫颈癌的发病率和死亡率比低收入国家低2～4倍[3]。在过去的几十年中，经济发达国家的宫颈癌发病率明显下降，而在经济欠发达国家反而呈上升趋势[4]。因此，早期诊断对于宫颈癌患者预后、降低其发病率具有重要意义。细胞学检查需要完善的培训、质控体系，受人为因素影响大，主观性强，敏感性很难提高，限制了卫生资源匮乏地区作为初筛方案的应用。ASCCP[5]推荐将HPV筛查作为宫颈癌初筛方案。自取样HPV检查具有便利性及更高敏感性、可重复性，操作简单，女性依从性明显提高，可大大增加宫颈癌筛查覆盖率[6]，以其独特的优势广泛应用与临床。本文就自取样HPV检查的优势、不足、自取样HPV阳性患者的分流处理及HPV基因学及分子标记物在自取样检查中的作用作一综述，以期为提高我国宫颈癌筛查覆盖率提供参考。

1自取样HPV检查的优势

1.1自取样HPV检查具有便利性，可提高筛查覆盖率  女性自取样具有便利性：女性自行取样，不需要往返医院预约医师，不受空间、时间、交通的限制，便捷性极大提升;操作方便，无不适感;不需要医疗设施及妇科医师，节约医疗资源，解决经济低下地区医疗资源缺乏的问题;操作可重复性高[7]。由于独特的便利性，自取样HPV检查可显著增加宫颈癌筛查的覆盖率，研究表明[8]，常规筛查未覆盖的人群参加自取样HPV检查率高达34%。女性自行取样，便利性极大提升，有助于提高经济卫生条件低下地区的宫颈癌筛查覆盖率。自取样标本的HPV检查具有便利性：医师取样标本的HPV检查一般采用固定液处理，若自取样标本亦用固定液进行处理，可能发生溢漏、污染，存在储存、运输的不便。另一种方法是使用固体培养基标本卡（FTA洗脱标本卡）[9]。相比液体标本瓶易污染、转运不便、易燃的缺点，FTA卡体积小、可常温保存与转运，尤其适用于大量自取样标本的储存及运输。利用群体自取样、固体卡、远距离运输，可实现偏远区域人群宫颈癌筛查的高覆盖率、快速转运、高满意度、低随访丢失，这也适用于我国农村及偏远地区经济及卫生条件低下的国情，有助于建立更适合医疗资源贫乏地区的宫颈癌筛查模式。

然而，女性对自取样HPV检测认知水平普遍较低，婚姻状况、经济收入、教育水平是影响女性认知度的主要因素[10-12]。部分女性对自取样标本在运输过程中变质、污染有顾虑，或担心自取样时会对自己造成伤害，不能正确地操作、影响检测结果。因此，宣传教育、社区动员及家庭包容是提高农村资源匮乏地区以自取样为基础的宫颈癌筛查覆盖率的关键因素。

1.2自取样HPV检查具有高敏感性  HPV筛查比细胞学检查对于宫颈上皮内肿瘤Ⅱ级及以上病变（cervical intraepithelial neoplasia Ⅱ+，CINⅡ+）的检出率明显提高，敏感性明显增强，能更好地降低女性宫颈癌的风险[5]。而自取样样本与医师采集样本对于宫颈病变检测的效果相当，李静然等[13]对1101例内蒙通辽地区女性进行研究发现，自取样和医取样检出CINⅡ/Ⅲ的敏感性均为100.00%，特异性分别为83.33%和90.48%，且自取样和医取样标本检出hrHPV类型的分布一致。但Aitken CA等[14]研究发现，相比细胞学筛查方案，hrHPV筛查方案的CINⅡ+的检出率提高了34%，且自取样标本CINⅡ+的检出率高于临床医生取样标本，提示自取样HPV筛查方案对于CINⅡ+有更高的敏感性。总之，自取样HPV检查与HPV和细胞学联合检测的敏感性相似，是其可作为宫颈癌筛查方案的优势之一。

2自取样HPV检查的不足

与细胞学筛查相比，HPV DNA检测具有更高的敏感性，但是大多数HPV感染是暂时性的、转阴率高，导致其特异性较低。研究表明[15]，在筛查hrHPV阳性的女性中约有40%在4～6个月后清除感染，约42%的HPV16感染和56%的HPV18感染在1年内可自行消退。HPV筛查相对较低的特异性可能导致过度阴道镜检查，造成医疗资源的浪费，加重患者的心理负担。因此，可对HPV阳性人群进行分流，筛查出其中的高危人群，实行风险量化管理。

3自取样HPV阳性患者的分流处理

3.1细胞学检查  因细胞学检查具备高特异性，HPV-TCT联合检查是目前普遍使用的方式，具有敏感性高，假阴性率及假阳性率低等特点。张喆等[16]对中国医科大学附属盛京医院82，518例宫颈癌筛查结果分析发现，联合筛查敏感性、特异性分别为90.24%、45.06%，联合筛查保持高敏感性的同时，可提高其特异性。然而，若事先知晓HPV结果，则可能会影响TCT结果的判读，导致敏感性增加，特异性降低，增加对患者的干预和伤害[17]。且在自取样标本上进行细胞学检查，结果并不可靠，患者可能需重新进行宫颈刮片，易导致患者随访丢失;另外，由于经济及卫生条件低下、细胞学医师有限，在中低收入国家实施受限[18]。

3.2 HPV16/18分型检测  HPV16/18居最常见感染亚型榜首，HPV16/18感染被认为是宫颈癌发生、进展的重要高危因素，2019年ASCCP筛查指南[5]推荐，HPV阳性患者均采取分流处理，HPV16/18分型阳性患者可不等待分流结果直接转诊行阴道镜检查。Zhao XL等[19]研究发现，PCR HPV、care HPV检测出CINⅡ+的敏感性分别为96.7%、72.5%，特异性分别为82.1%、86.0%，PCR HPV敏感性更高，但特异性稍低，对HPV阳性女性进行HPV16/18基因分型的分流策略可显著改善CINⅡ+的阳性预测值（4.8%～5.0%提高至18.2%～19.2%）。PCR HPV結合HPV16/18的筛选模式可以达到敏感性（73.6%和82.9%）、特异性（97.0%和96.6%）和对于高级别上皮内瘤变阳性预测值（19.2%和8.3%）的最佳组合。因此，PCR HPV检测阳性患者再行HPV16/18基因分型检测及阴道镜检查的筛查模式适合我国农村及偏远地区。

3.3重复自取样HPV检查  Gustavsson I等[20]研究发现，与细胞学筛查相比，重复自取样HPV检查可使CINⅡ+的检出率明显提高，可为发现早期宫颈病变提供机会。Gyllensten U等[21]研究显示，在首次测试HPV阳性的女性中患CINⅡ+有23%，而在连续两次HPV阳性的女性中患CINⅡ+者达到41%，其中单次hrHPV检测的特异性为94.2%，而重复hrHPV检测将特异性提高到97.8%。提示重复自取样HPV检查可提高女性宫颈癌筛查的特异性，且短时重复HPV检测对于CINⅡ+病变检测的特异性明显提高。

3.4 HPV病毒含量的检查  HPV病毒含量的高低会影响宫颈癌前病变的进展，可作为HPV阳性病例的分流指标。梁羽飞等[22]研究发现，宫颈脱落细胞DNA定量分析对宫颈病变高危型HPV初筛阳性患者分流的效果优于TCT。李凌等[23]一项针对江西省三个"两癌"筛查现场的研究发现，HPV病毒载量与HPV16/18分型的这两种分流策略对CINⅡ+均有较好的预测作用。在经济条件低下地区，这两种分流方式都是可行的。Berggrund M等[24]研究发现，采用PCR法测定hrHPV的病毒含量，滴度的高低可用于将hrHPV阳性女性分为CINⅡ+的高风险女性和可能自行清除者。hrHPV滴度高的女性可以直接进行阴道镜检查，而滴度低的女性进行第2次自取样和HPV测试。采用PCR方法检测自取样HPV阳性标本HPV16/18/31/33/45病毒含量，虽然诊断宫颈疾病的准确性低于细胞学检查的分流方案，然而能够在自取样标本进行检测是其优势，在条件落后地区，可以作为HPV阳性妇女分流方案之一。

4 HPV基因学及分子标记物在自取样检查中的运用

p16INK4a（p16）肿瘤抑制蛋白是HPV致癌活性的生物标志物，p16INK4a阴性者HPV转阴率高。李静然等[13]研究发现，自取样HPV阳性联合p16INK4a检测不降低敏感度（90.17%）的同时，可提高特异度（83.46%）、准确度（84.30%），并降低检测假阳性率（16.55%），说明p16INK4a蛋白检测作为自取样HPV阳性患者的分流处理方案有一定的应用价值。近年来，针对甲基化标记物的相关研究也较多，与细胞学相比，甲基化检测分流方案有一定的自身优势。HPV筛查自取样标本可直接用于检测、结果客观、可重复性高、吞吐量大，适合低资源地区，而且阴性检测所带来的低宫颈癌风险说明在HPV的筛查项目中使用DNA甲基化检测不失为一种安全、客观的分流方法。因此，在宫颈癌初筛项目中HPV阳性者向生物标记物方面分流是可行的，可以极大地改善其临床管理。

5总结

自取样HPV检查具有便利性、高敏感性及可重复性，尤其适用于我国国情，在提高我国宫颈癌初筛覆盖率问题上有一定的应用前景，目前可作为我国宫颈癌筛查方案的补充。然而其特异性较低，因此初筛后的二次分流尤为重要。二次分流方案价值如何、能否达到精准筛查，后期自取样HPV检查能否取代常规初筛方案，仍需多中心、大样本的深入研究。

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