孕期阴道微生态改变与妊娠不良结局的相关性的研究

张玥，易媛媛

（1.内蒙古医科大学 第一临床医学院，内蒙古 呼和浩特；2.内蒙古医科大学附属医院 妇产科，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

微生态系统由正常微生物菌群及其宿主的微环境组成，阴道内的微生物菌群种类繁多，它们以乳酸杆菌为主要作用菌群，与人体之间相互协调，维持一种较为稳定的阴道微生态环境，以此增加阴道对于各种病菌的防御能力[1,2]。妊娠期由于体内激素水平、免疫防御能力以及全身器官的改变，导致阴道微环境及其内相关菌群改变而出现阴道微生态失衡情况，易造成流产、早产、胎膜早破、宫腔感染、新生儿高胆红素血症等妊娠不良结局的发生。目前关于妊娠期阴道微生态状况以及其改变产生的不良妊娠结局已逐渐成为产科研究的重点。

1 阴道微生态系统

1.1 育龄期正常女性的阴道微生态

阴道微生态体系是由女性的阴道内的多种正常菌群及阴道微环境组成，阴道内的菌群是我们研究的主要内容[3]19 世纪开始，德国的学者Dodedein 等就开始了对阴道菌群的研究，并提出乳杆菌产生的乳酸可以起到杀菌的作用[4]。之后的相关研究表明，乳杆菌主要通过黏附作用、产生乳酸降低PH、产生H2O2、耗竭病原体所必须的营养物质、产生有益的免疫反应，对不良免疫反应、炎症反应及过敏反应起下调作用[5]等方式来维持阴道微生态的动态平衡。同时，育龄期是女性全身各系统处于较为稳定且协调的时期，为阴道微生态的平衡提供了有利条件。

1.2 妊娠期女性的阴道微生态

通过研究发现，妊娠期由于各器官、系统均发生一定的变化来适应母婴的正常发展，阴道的微环境也随之发生变化。首先，阴道内包括乳杆菌、假丝酵母菌、白葡萄球菌、人型支原体等在内的多种菌群的数量增加，并且乳酸杆菌的数量要高于育龄期的未孕女性。但是由于阴道内非乳杆菌数数量及类型的增加，人体解剖功能、激素水平、免疫机制的改变易增加妊娠期生殖道感染的机率[6]。而关于阴道PH 值的研究表明，妊娠期由于体内雌激素水平升高，阴道内糖原含量增加，在乳酸杆菌的作用下产生乳酸降低了阴道PH 值，这种状态本应该有助于维持阴道微生态平衡，但过度的酸性环境反而有利于某些致病菌的滋生和繁殖[6,7]而导致阴道微生态失调引起不良后果。

2 阴道微生态失衡对与不良妊娠结局的关系

2.1 流产

流产的发生会对女性的身体健康和再次妊娠造成一定影响，因此我们对于流产也愈发的重视。有相关研究数据表明，我国自然流产的发生率约为15-40%[8]。阴道微生态失衡是造成自然流产的因素之一，研究发现，相关的致病菌会对胚胎的染色体和胚胎本身器官造成破坏，使得胚胎的着床、存活和发育造成影响，引发自然流产[9]。

2.2 胎膜早破

胎膜早破的发生可能会对母婴造成包括早产、脐带脱垂、宫腔感染、新生儿感染等一系列不利影响。就目前而言，虽然未能完全了解胎膜早破的发病机制，但大多数研究表明胎膜早破的主要原因之一是生殖道的感染，而阴道内菌群类型、数量、功能等的变化会引起阴道微生态的失衡[10]。发生阴道微生态失衡时，阴道内的病原微生物产生的胶原性酶类及弹性蛋白酶等具有破坏性质的酶类，这些酶会对胎膜造成损害，降解胎膜而造成胎膜早破；除此之外，发生感染时机体的免疫系统发挥作用，其激发包括白细胞介素、肿瘤坏死因子等在内的多种细胞因子的活性，使前列腺素产生增加，诱发子宫收缩而造成胎膜早破[11]。由于正常的妊娠组织受到破坏，致病菌容易逆行进入宫腔，会使宫腔感染及宫内胎儿感染的机率增加。

2.3 早产

近年来，早产的发生呈上升趋势，在我国，早产发生率在分娩总数中占5%以上，对母体健康及早产儿的存活、发育、成长均造成了严重损害。[12]。因此，对于早产的防治对保证母儿健康变得极为重要。就目前的研究而言，排除具有各种合并症、外部因素以及解剖异常而导致的早产，导致早产发生的重要原因是下生殖道感染及各种原因而诱发宫缩。当发生阴道微生态失衡时，机体炎症细胞因子及致病菌产生的多种破坏性酶类的共同作用，会导致正常的妊娠组织如胎膜、羊膜等遭到破坏，使胎儿正常发育的环境受到损伤；并且，这些物质还会释放花生四烯酸，增加前列腺素的产生，诱发宫缩，增加了早产事件的发生可能[13]。

2.4 新生儿高胆红素血症和新生儿感染

妊娠期的阴道微生态失衡易造成早产、胎膜早破、宫腔感染等不良妊娠结局，可能直接或者间接导致新生儿感染，而且增加了高胆红素血症的发生率，对新生儿的成长和发育造成了不良影响，因此我们要通过适当的监测和治疗避免阴道微生态失衡的出现，进而减少不良事件的发生。

3 目前相关研究进展

3.1 阴道微生态判定标准

阴道微生态的评价系统为我们判断阴道微生态状况，并及时发现和治疗阴道微环境失衡的情况提供了帮助。德国的学者首次将阴道菌群进行分级并将其应用于诊断阴道感染[4]。此后，我国廖秦平教授等通过研究提出阴道微生态评价系统，主要是通过对阴道内菌群的多样性、优势菌、密集度、原因菌和机体炎症反应、阴道PH 值、乳杆菌功能的相关指标进行分别检测，并表明上述任何一项指标出现异常均可诊断为阴道微生态失调[3]。并且相关研究表明，当机体处于妊娠状态时，与非妊娠状态相比，阴道内菌群的类型、数量、性质、功能、优势菌均随之发生了一定的变化[14]。

3.2 阴道微生态的新进展

随着时代的进步与发展，目前关于阴道微生态的研究已进入基因水平，随着高通量测序技术的发展，发现阴道内的优势菌群以包括惰性乳杆菌、卷曲乳杆菌及加氏乳杆菌等的乳杆菌属为主，且研究表明孕期不同菌群占主导地位，可能对妊娠结局有很大影响[15]。相信通过进一步的基因检测手段不断了解阴道内的相关菌群的结构及功能特点，从而为减少妊娠不良结局的发生提供相关帮助。

3.3 阴道微生态失衡的治疗

此外，虽然对于妊娠期阴道微生态失衡是否需要治疗仍是争论的焦点。多数研究认为，对于有阴道症状、有具体致病菌的阴道微生态失衡应当给予治疗，且多数研究表明经过药物治疗后不良结局的发生较未治疗者减少，治疗方式多倾向于杀菌药物与乳酸杆菌制剂的联合应用[16,17]。而对于无症状的阴道微生态失衡仍有不同的看法，需要我们进一步研究考证。

4 展望

目前，关于有无自觉症状者阴道微生态的变化，其变化对妊娠不良结局的影响，以及其治疗方面仍待进一步研究。同时，随着检验手段的进一步增强，我们可以进一步通过分子水平来研究阴道菌群性质、类型、功能及其在不同孕期的变化。相信未来通过不断的研究，可以帮助我们进一步了解妊娠期阴道微生态的变化，从而对不同孕周的女性的日常生活方面和产前检查上提供更细致和有效的帮助，减少阴道微生态失衡情况的发生，从而降低对妊娠结局的影响。