100 例小肠梗阻诊治体会

林鑫星，王同山

（盐城市大丰人民医院，江苏 盐城 224100）

0 引言

小肠梗阻是临床上比较常见的急腹症。在腹部外科手术后，术后小肠梗阻的并发症约占比15%，多数是由于小肠肠壁的水肿和渗出，形成腹腔内黏连，以及术后胃肠功能协调性出现障碍，所导致的一种机械性与动力性并存的肠梗阻。术后肠梗阻在腹部手术后时有发生，但是既往对该病认识不够、处理不当易导致部分病例出现肠瘘或短肠综合征等严重并发症，病死率较高，正确及时地把握手术时机对小肠梗阻患者的预后有着重要的意义。本文对我院收治的小肠梗阻的临床资料作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2014年8月至2019年8月在我院治疗的100例小肠梗阻的临床资料进行回顾性分析，男52例，年龄2-86岁，平均（50±12）岁；女48例，年龄36-82岁，平均（52±12）岁。绞窄性小肠梗阻26例，单纯性小肠梗阻74例，胆石性小肠梗阻1例，肠套叠3例，粘连性小肠梗阻76例，小肠扭转8例，腹外疝嵌顿性疝10例。肿瘤性小肠梗阻2例，

1.2 治疗

1.2.1 非手术治疗：62例患者通过非手术治疗而治愈，另有1例患者拒绝手术，出现肠坏死、感染性休克而死亡。治疗措施包括：禁食、胃肠减压、抗感染、吸氧、给予生长抑素、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。

1.2.2 手术治疗：37例患者治疗过程中接受了手术治疗，其中因绞窄性肠梗阻接受手术治疗的26例，另有11例非手术治疗效果不好的单纯性肠梗阻也接受了手术治疗，37例都治愈。手术方式包括：肠套叠或肠扭转复位术、肠粘连松解术、肠切开取出粪石、肠短路吻合术、肠段切除吻合术、肠造口或肠外置术。

2 结果

本组治愈99例，死亡1例，死亡病例是因为患者拒绝手术而出现肠坏死并发感染性休克。

3 讨论

3.1 观察病情变化的要点

3.1.1 监测生命体征的变化：体温、脉搏、血压、呼吸的变化。肠梗阻发展到一定的程度，肠内容物和大量细菌渗入腹腔，引起腹膜炎，会导致患者体温升高。肠扩张至大量血浆渗出，肠绞窄导致血浆蛋白的减少和血容量的下降，再加上细菌感染、中毒，会引起低血容量休克和中毒性休克，因此监测脉搏、血压的变化非常重要。肠膨胀时腹压明显增加，膈肌上抬，气体交换受影响，使腹式呼吸减弱，这些会引起呼吸频率增快。

3.1.2 观察腹痛的性质变化：机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质，如果腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻。

3.1.3 观察腹部体征的变化：机械性肠梗阻可有压痛，但无腹膜刺激征，有肠鸣音亢进，有金属音或气过水声。随着肠梗阻病情的发展，肠腔压力不断升高，肠壁小血管受压而使相应肠段急性缺血，发展为绞窄性肠梗阻。

3.1.4 观察血常规的变化：单纯性肠梗阻的早期，血常规变化不明显，随着病情的发展，发生绞窄性肠梗阻时，白细胞总数和中性粒细胞比例多数会明显增高，当肠壁坏死、出血时，血红蛋白也会下降。

3.1.5 腹部立位X线检查：一般在肠梗阻发生4-6小时后，X线检查才能显示气胀肠袢和液平面，因此腹部立位X线检查阴性也不能排除肠梗阻的诊断，必要时可反复查腹部立位X线检查。

3.1.6 腹部CT检查：应做全腹CT检查，训练患者屏气以获得优质图像。可以静脉注射对比剂。小肠直径＞3.0厘米，结肠直径＞6.0厘米就提示有肠梗阻。机械性肠梗阻CT特征性表现显示液平面，梗阻近端的肠腔扩张、积液、积气，并可梗阻远端的肠腔变细，有“移行段”的特征。而麻痹性肠梗阻小肠结肠均见扩张，无“移行段”的表现。小肠闭袢性梗阻或绞窄性梗阻的CT征象有[1]：①孤立成团的扩张充气肠袢；②固定的倒“U”形扩张肠袢，肠腔内积有大量液体；③受累肠壁增厚；④肠管外积液或有大量腹水形成；⑤肠系膜结构模糊，有时呈螺旋状提示肠系膜扭转。CT检查对肠梗阻的诊断有其优越性。

3.2 治疗方法

3.2.1 非手术治疗：单纯性不完全性小肠梗阻可以通过非手术治疗来治愈。有80%-90%的肠梗阻患可予以保守治疗[2]。禁食、胃肠减压：这是治疗肠梗阻的主要措施之一，目的是减少胃肠道积留的液体、气体，减轻肠腔膨胀，利于减轻肠壁水肿，肠壁血液循环的恢复，纠正水电解质紊乱、酸碱失衡：当血液生化检查的结果出来之前，应先给予平衡盐液。待有测定结果后再补充电解质与纠正酸碱紊乱。待血糖测定结果出来后再考虑静脉滴注葡萄糖液补充能量。还需作尿量监测，对于心肺功能不全的患者，必要时行补液实验。抗感染：肠梗阻后，肠壁血液循环有障碍，肠粘膜屏障功能受损而有肠道细菌移位，引起腹腔内细菌感染。生长抑素的应用：生长抑素可抑制胃肠液分泌，减轻肠腔内肠液的滞留量，减少炎性渗出，能缓解腹胀，有利于肠壁血循环的恢复[3-4]。

3.2.2 手术时机的把握：在诊治肠梗阻的过程中，手术时机的把握非常重要。一般认为，急性粘连性小肠梗阻传统治疗的时间为3-5 d，如果肠梗阻症状无缓解，也需要立即手术探查。曾有研究报道过，相对于24 h内手术的患者，如果手术推迟超过72 h或以上，其病死率可增加3倍，全身感染发生率增加2倍超过24 h手术，其小肠切除率可增加6%-10%。CT如果表现为绞窄性疝、肠运动障碍征象、回盲部直径＞10 cm、血液学检查示顽固性代谢性酸中毒、白细胞＞18×109/L、肌酐较入院前升高2倍，需要急诊手术探查[5]。

3.2.3 选择恰当的手术方式：肠段切除吻合术的指征：①术中发现肠袢已绞窄坏死。②在粘连松解过程中，肠管损伤较重或系膜血管损伤使肠管血循环障碍。③肠管疤痕收缩使肠腔明显狭窄者。④粘连成团的肠管无法松解。术中发现粘连成团无法松解的小肠时，应作小肠肠段切除吻合术，以防粘连成团的小肠不久再并发梗阻。如果要切除较多小肠时，应注意预防短肠综合征的发生，必须保留不少于100 cm的小肠。肠短路吻合术的指征：当急性炎症粘连时，肠管因水肿而脆弱，粘连肠团又无法切除时，可选择梗阻近端较正常的肠袢与远端肠袢行短路吻合术。如果旷置小肠较多，就会发生盲袢综合征的症状。此种术式可能避免采用。

3.3 术后治疗。肠外营养由葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素及微量元素等基本营养素组成，将这些营养素混合在3 L塑料袋内且PH值为5-6输入体内最合理。为了维持糖代谢的稳定，在营养液中需加入正规胰岛素适量（胰岛素:葡萄糖＝1U:8-10 g），输液过程中要监测血糖的变化。

4 结论

肠梗阻的诊断、治疗是个系统、复杂的过程，目的只要是在寻找病因并解除梗阻。针对某种病因寻求一种科学的、有效的、合理的、切实可行的治疗方案。不全性肠梗阻以非手术治疗为主，同时严格把握手术指征，但对保守治疗效果不明显的肠梗阻应予以积极的、主动手术治疗，手术方式选择要合理，争取改善患者的预后。全肠外营养支持又是很多肠梗阻治疗中不可或缺的一部分，对于患者的恢复提供了很大的帮助.肠梗阻的治疗错综复杂，手术方式也众多，随着技术的发展，腹腔镜下探查，肠黏连松解逐渐热门，本院主要以开腹为主，以后会逐步探索腔镜下肠梗阻手术。