视盘及视盘附近视网膜出血的病因及发病机制研究新进展

周雪滨,王晨光,苏冠方

(吉林大学第二医院 眼科中心，吉林 长春130022)

视盘及视盘附近视网膜出血是一类以视盘、以及视盘周围各层视网膜出血为主要特征的疾病，可能是由视盘发育结构、局部血管压力变化等多种因素独立或相互共同作用的结果。近年来随着眼科学科学技术的不断发展与进步，研究者们对此类疾病的发病机制亦不断深入。

1 IHAPSH

视盘及视盘周围视网膜下出血(intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage，IHAPSH)早在1975年已有描述[1]，这些病例特征性表现为视盘出血并蔓延到视乳头周围视网膜下间隙，常延伸至玻璃体[2]。这类疾病好发于中、青年以及伴有视盘倾斜或小视盘的轻、中度近视眼患者[3]，具有典型的眼底表现，以及良好的自限病程，但由于其病因复杂，有时临床医师对此缺乏充分的认识，易导致误诊或过度治疗。

目前此类疾病尚无统一命名，既往报道曾以特发性视盘及视盘周围视网膜出血[4]、近视性视盘出血[5]、视乳头周围视网膜下出血(peripapillary subretinal hemorrhage，PPSRH)[3]等命名，目前多采用Kokame等人[2]提出的视盘及视盘周围视网膜下出血(IHAPSH)。

1.1 临床特征

本病好发于中、青年以及伴有视盘倾斜或小视盘的轻、中度近视眼患者[3]，常突然起病，以单眼多见，无症状或症状轻微，患者多以飞蚊症，视物模糊、视物朦胧、或视力下降为主诉。眼底检查可见：视盘倾斜，鼻侧或上方盘沿隆起，边界模糊，视乳头小且拥挤呈小杯或视杯缺失。视盘周围境界清晰的暗红色或黑红色半月形视网膜下出血，多数位于鼻侧，鼻上多见于鼻下，环绕1/3-2/3盘沿；或视盘表面火焰状出血；少数可伴有玻璃体出血，因此产生飞蚊症，严重者可见以上3种出血形态并存[2，3，6]。OCT显示神经组织隆起，视乳头鼻侧和上方抬高、视网膜下间隙增宽，视乳头鼻侧巩膜缘锐利，颞侧圆钝，视盘隆起与邻近视盘视网膜下出血产生高反射，少数病例可见玻璃体视盘牵拉[6-8]。B超显示视盘轻度隆起，个别病例有玻璃体与视网膜粘连或玻璃体牵引[7]。CT显示个别患者可有视神经增粗的表现[8]。FFA显示患眼视盘表面出血表现为片状遮蔽荧光；视盘周围视网膜下出血表现为边界清晰的遮蔽背景荧光，其表面的视网膜血管走行及充盈未见异常；合并玻璃体积血时表现为视网膜前边界模糊的遮蔽荧光；造影晚期可见视乳头中央荧光素染色和或鼻侧局部染色，渗漏处多与视盘隆起区域相当，也有较多病例出血灶内及视网膜血管无荧光渗漏；若合并埋藏性玻璃膜疣，后期视乳头还可出现不规则或结节状强荧光，于眼底出血吸收后仍然存在，其对侧眼底视盘亦常表现结节状强荧光[3，7，8]。视野表现为生理盲点扩大，可有轻度向心视野缺损，也有视野正常者[7]。本病具有良好的自限性，大多数患者在3个月内出血可完全吸收，预后良好[6，9，10]。

1.2 发病机制

既往国内外报道中可见IHAPSH患者常有视盘倾斜或小视盘表现[2，8，11]，根据视盘面积的高斯分布曲线，小视盘可定义为视盘面积小于均值减去2倍标准差[12]。小视盘中神经纤维拥挤受压，筛板畸形，神经纤维数量少，解剖学上备用容量小，视盘玻璃疣、假性视乳头水肿、非动脉炎性前部缺血性视神经病变均好发于小视盘[13]。滕岩等[14]针对视盘及巩膜通道大小与IHAPSH发生的关系问题进行了统计评估，研究者应用OCT进行定量视盘分析，发现和对照组相比，IHAPSH患者的巩膜通道内层水平直径、视盘面积和直径较小，而视盘周长/面积比、垂直整合盘沿面积(The vertical integrated rim area，VIRA)以及盘沿面积增大，推测巩膜通道内层相对较小，神经纤维更拥挤，鼻侧神经纤维通过一个小的巩膜环，沿着一个尖锐的角度进入视网膜，颞侧神经纤维以较大角度进入视网膜，汇集成为视神经，巩膜通道呈圆锥形，内侧开口直径小，边缘锐利，导致视神经的循环障碍，这种巩膜通道的压迫，最易导致靠近巩膜通道内侧的筛板前区域出血。在拥挤倾斜视盘的鼻侧边缘，视神经乳头周围的脉络膜毛细血管，供应视乳头筛板前区的脉络膜血管分支，以及穿过Elschnig边缘组织的睫状后动脉的分支，更易受到拉伸、扭结和/或压缩[2，8，15-17]。视网膜下腔与Elschnig边缘组织交界处，视神经乳头的血-视网膜屏障的渗透性差[18]，视乳头鼻侧的出血，可通过此交界进入视网膜下腔，IHAPSH患者由于视神经组织抬高，导致视网膜下腔牵拉增宽，血液容易进入视网膜下腔，也可进入视盘周围视网膜内，和(或)穿过视盘筛板前的神经组织，到达视杯并蔓延至视盘表面、视盘周围视网膜浅层或玻璃体。如果出血时间较长，视乳头和视网膜浅层出血被吸收，或出血压力小，仅达视乳头周围的视网膜下间隙，则仅表现为单纯的视盘周围视网膜下出血。Sibony等[9]认为眼球运动时眼外肌的收缩力和眼内压的变化、近视眼受拉伸而变薄的巩膜、以及玻璃体的牵引力等因素共同作用于易受损的视盘，而导致出血。

2 埋藏性玻璃膜疣

埋藏性视玻璃膜疣是一种先天性视神经异常，单眼或双眼发病，为常染色体显性遗传[19]。Lee等[20]分析了63例101眼有埋藏性玻璃膜疣的近视眼患者，发现合并出血性并发症的患者比不伴出血者视盘直径更小，因此推测：视盘及视盘附近视网膜出血更常出现在有埋藏性玻璃膜疣且视盘直径较小的患者中。可能是由于巩膜通道狭小导致轴浆转运中断及缺血改变[21]，使线粒体中钙晶体沉积、轴突破坏、线粒体进入细胞外间隙，进一步积聚钙化的细胞内容物[22]，沉积在神经纤维层下，属于视神经纤维的慢性退行性病变[23]，主要成分为Ca3(PO4)2[24]。

埋藏性玻璃膜疣于检眼镜下较难看到，仅见视盘轻微隆起或比较饱满，但借助辅助检测手段，可发现其典型特征。SD-OCT显示视盘鼻侧边缘视网膜色素上皮层与神经纤维层之间可见团状中高反射信号，其上视网膜隆起；视网膜前及视盘表面出血呈中高反射信号，视网膜深层出血呈出血性或浆液性神经上皮脱离。FFA具有典型的鼻侧视盘晚期结节状高荧光，视盘表面无明显的毛细血管扩张渗漏，视盘表面出血和视网膜深层出血呈境界清晰的遮蔽荧光[25]。B超显示视盘处不规则扁平隆起病灶，玻璃疣内钙质呈现不规则的类圆形强回声，并有疣后声衰，降低B超增益后仍可见视盘附近结节样的强回声[7，19]。在CT上表现为明亮的白色小体[26]。

由于钙的补充作用，玻璃膜疣体积随着年龄的增长而增长，对视网膜血管产生直接或进行性压迫，导致血管受到侵蚀，以及脉络膜新生血管膜的形成，引起血管破裂和(或)静脉瘀滞性视网膜病变，导致视盘表面、盘周视网膜深层出血、甚至玻璃体出血[3，27，28]，视盘玻璃膜疣对筛板处视网膜血管的压迫可导致血流受损，易发生急性血管事件，如视网膜静脉阻塞、视网膜动脉阻塞和前部缺血性视神经病变[29，30]。另外，由于机械应力作用于筛板前巩膜通道内的精细结构[30],压迫邻近的视网膜神经节细胞轴突，导致轴突退化，进一步导致神经节细胞死亡[31]，表现为生理盲点扩大或与青光眼视神经病变相似的视野缺损[32,33]，可出现点灶状视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)缺损，但RNFL平均厚度正常[34]。

3 玻璃体后脱离

国内外也曾报道过玻璃体后脱离导致视盘及视盘附近视网膜出血的病例[9，35，36]，常表现为位于视神经上下极的裂隙、火焰或点状出血[37]。生理情况下，玻璃体视乳头连接紧密，而视盘轻度发育不良，近视导致的眼轴拉长，使玻璃体附着不正常，与视网膜出现分离，玻璃体延迟分离等同于持续牵拉，导致视网膜表面血管机械性受损，这种牵拉通过视网膜传递，导致视网膜下出血[36,37]。

4 Valsalva视网膜病变

Valsalva视网膜病变是在举重、排便、咳嗽或呕吐时，由于胸腔或腹腔内压力突然增加，引起眼静脉回流障碍及视网膜中央静脉压力增加，造成视网膜血管，特别是视乳头鼻侧脆弱的脉络膜毛细血管破裂出血，视力急剧下降，也可表现为有一液平面的视网膜前出血甚至玻璃体积血[2，38，39]。妊娠也是Valsalva视网膜病变的危险因素，此时的免疫、内分泌、血液系统的改变，增加了出血风险[40]，El-Khayat等[41]进一步推测：妊娠可通过多种机制易诱发Valsalva视网膜病，如：子宫增大引起的腹内压升高、呕吐等Valsalva动作频率和强度的增加，以及阴道分娩时的巨大压力，某些瑜伽练习，也包括类似于Valsalva动作的动作，此时胸/腹腔压力升高，导致视网膜毛细血管破裂出血。

5 青光眼

青光眼所致视盘出血呈裂隙、火焰或点状出血，裂隙状出血位于视盘表面，自视盘边缘沿血管走形呈辐射状延伸，视乳头部位吸收血液速度快，因此眼底检查可仅见视盘周围出血，出血多位于颞侧，特别是颞下，部分颞下象限视杯边缘的视盘出血与视网膜神经纤维层缺损有关[42]。高眼压使筛板发生结构性改变，结缔组织的退行性改变或拉伸会对周围的微血管网络造成损伤导致视盘出血[43]，筛板厚度不均一，外围更易发生改变，因此出血常发生在视盘边缘，越来越多的研究表明，正常眼压性青光眼合并视盘出血的患者要远多于高眼压型青光眼者，前者多伴有浅小视杯[44]。Kim等[45]发现：青光眼合并视盘出血的患者相对未伴视盘出血者更常出现筛板点灶状缺损，并且视盘出血部位与筛板缺损部位密切相关，由此推断视盘出血可能是由筛板点灶状畸形损伤微血管造成的。并且当青光眼患者在局灶性筛板缺损部位出现视盘出血时，视野进展更快、更频繁[46]。

6 血管异常

视盘周围血管结构异常，如视盘及视网膜前血管袢、视网膜动脉大动脉瘤等也可增加出血风险。

视盘及视网膜前血管袢(prepapillary and preretinal vascular loop，PRVL)是指在视盘及视盘周围的视网膜血管呈袢状扭曲[47]，分为先天性及获得性两类。先天性视盘血管袢是先天性视网膜血管发育异常所致[48]。获得性视盘血管袢常继发于视网膜中央静脉阻塞或视网膜分支静脉阻塞，是一种为代偿而形成的视网膜脉络膜侧枝循环，临床上较为少见[49]。眼底检查可见视盘或视盘周围视网膜动、静脉形成的一个或多个扭曲袢状血管，呈螺旋、马蹄或“8字”形盘绕[47，50]。先天性视盘血管袢的袢多为动脉袢，且多位于视盘上方。异常扭曲的血管袢，导致血流减慢、血液瘀滞，引起血管袢易出现阻塞，及局部血管壁受损破裂出血[51]；而获得性视盘血管袢则多见于缺血性视网膜中央静脉阻塞的患者，也可继发于视盘肿瘤[52]，是为引流静脉血而代偿产生，属于静脉袢，常出现在视网膜静脉阻塞患者的恢复期[50，53]。

视网膜动脉大动脉瘤主要见于伴有高血压或动脉粥样硬化等血管性疾病的中老年女性，随着年龄的增长，肌层萎缩导致血管壁变薄和纤维化，动脉内弹性降低，增加了因静水压力升高(如高血压)而引起的动脉扩张的易感性[54]。出血自然吸收后，先前破裂的大动脉瘤的唯一症状可能是受累血管呈z形扭曲结构，视乳头周围可有少量硬性渗出。ICG染料的吸收和发射峰接近红外光谱，可以穿过致密的出血、渗出以及视网膜色素上皮的改变，从而更精确地显示大动脉瘤的位置，效果优于FFA[55，56]。

7 视盘旁脉络膜空腔

视盘旁脉络膜空腔(peripapillary intrachoroidal cavitation，PICC)，表现为视盘周围边界清晰视网膜色素上皮层和视网膜的局部黄橙色乳头状凸起，视盘颞下方多见，存在视野缺损及黄斑区视网膜神经节细胞变薄，类似于上方视野缺损型青光眼的早期表现[44，57，58]，有研究认为PICC可能是视盘出血的原因之一。陈秋莹等[59]指出PICC最常见于近视弧下方，视盘倾斜与后巩膜葡萄肿是PICC发生的独立危险因素，PICC的发生可能是由于随着高度近视患者病程的进展，视盘倾斜和后巩膜葡萄肿出现并不断发展，使巩膜向后极部极度扩张，对视网膜产生牵拉作用，而视网膜组织弹性较小，相对抑制其牵拉作用，最终导致脉络膜分离，而出现脉络膜空腔[60]。Lee[61]曾观察到一例视盘出血患者，其颞上视盘周围邻近视盘出血部位有脉络膜空腔及局部筛板前组织劈裂，且二者在视盘出血时出现，在出血吸收后缩小，由此推测：视盘周围脉络膜空腔内的多余液体进入筛板前组织，加重筛板前组织劈裂程度，拉伸损害邻近的视盘周围血管可导致出血，Razeghinejad等也支持这个结论[44]。但由于病例数太少，尚无法明确PICC是否可归为视盘出血的病因。

视盘及视盘附近视网膜出血的病因复杂多样，出血可能是各种因素独立或相互共同作用的结果。IHAPSH，Valsalva等因素所致的出血无需治疗，定期观察，预后良好，但青光眼等因素所致视盘出血则需及时治疗原发病，并且密切随访。综上，对视盘及视盘附近视网膜出血的病因及其机制的探索及理解将对我们在临床工作中对于此类疾病的因病施治具有重要的指导意义。