糖尿病肾病合并中毒性表皮坏死松解症患者1 例的护理

王永红，吕桂兰

（江苏南京东部战区总医院，江苏 南京）

0 引言

近年来，随着糖尿病发病率的升高，糖尿病肾病（DN）已成为导致终末期肾脏病的第2 位原因[1]。中毒性表皮坏死松解症（TEN）是药疹中最严重的类型[2]，如治疗不及时，护理不当，患者会因继发感染，肝肾功能衰竭、电解质紊乱等并发症而死亡，病死率可高达40%[3]。我科于2017 年10 月5 日收治了1 例诊断为“中毒性表皮坏死松解症”的DN 患者，经过精心治疗和护理，20 d 后患者病情好转出院。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男，52 岁，患有糖尿病肾病、心功能不全，因治疗过程中出现TEN 收入我科。入院时患者全身皮肤散在大面积暗红色皮疹，并伴有大小不等的松弛性水疱、大疱，疱壁松弛，部分破溃，渗液明显，阴囊可见破溃、渗液，口腔溃疡伴疼痛，双下肢中度凹陷性浮肿。

1.2 治疗与转归

给予甲泼尼龙注射剂（80 mg/d）静滴联合人免疫丙种球蛋白（20 g/d）冲击治疗，病情控制后，激素逐渐减量。并给予床边连续性肾脏替代治疗（CRRT）稳定内环境，皮下注射胰岛素注射剂降糖等治疗，同时加强皮肤黏膜护理，提供合理营养支持。20 d 后患者全身皮疹消退，大部分坏死表皮脱落，新生表皮完整，激素改泼尼松口服治疗，60 mg/d，空腹血糖控制在6～10 mmol/L，餐后血糖10～15 mmol/L，尿量400 mL/d，病情好转出院。

2 护理措施

2.1 预防和控制感染

2.1.1 病室环境

①患者全身皮肤大面积剥脱，皮肤保护屏障作用消失，加之治疗过程中大剂量糖皮质激素的使用等因素均会增加感染的机会，给予患者保护性隔离，提供单间病房，保持室内空气新鲜，并定时通风换气，温湿度适宜，温度26～28 ℃，湿度40%～50%。病室紫外线灯消毒，2 次/d，30 min/次，消毒时用眼罩保护患者眼睛。房间地面湿式清扫，使用0.5%含氯消毒液擦拭物品、清洁地面，2 次/d。②限制探视，避免交叉感染。

2.1.2 消毒隔离

①被服须经高压蒸汽灭菌后使用，每日换药后更换无菌床单及被套，床单上铺护理垫再加双层无菌治疗巾，如有渗液，及时给予更换。随时清理脱落的痂皮，保持床单位清洁干燥。②医务人员各项操作集中化进行，严格无菌操作，接触患者创面时戴无菌手套。③体温计、听诊器、血压计等物品专人使用，并用含氯消毒剂擦拭消毒2 次/d。测量血压时，用微湿的生理盐水纱布包裹皮肤，测完及时将袖带取下，暴露创面。

2.2 皮肤护理

①采取暴露疗法[4]时注意保暖（室温保持在28～30 ℃），保护患者隐私。②对于体积较小的水疱，予0.5%碘伏消毒2次/d，使其自然吸收，尽量保持疱壁完整；对于充满疱液的大疱，经碘伏消毒后，用无菌注射器低位穿刺抽出疱液，同时使用无菌干棉签从上到下轻轻挤压疱液，防止创面暴露，抽吸完毕后，用碘伏棉签消毒抽疱部位皮肤。③早期创面渗出严重，将庆大霉素8 万U 加入100 mL 生理盐水连续湿敷（方法：取6～8 层无菌纱布在湿敷液里浸湿，取出拧至不滴水为度，贴于皮肤渗液处，30 min 更换1 次），稍干后再涂抹莫匹罗星软膏；后期渗出较少时，可直接涂抹氧化锌软膏和莫匹罗星软膏。④痂皮脱落时用无菌剪刀剪去，粉色新生皮肤予可尔乳膏涂抹。⑤使用气垫床减压，每2 h 协助患者翻身侧卧，翻身时动作要轻柔，尽可能鼓励患者自行翻身，协助患者采取舒适的体位。⑥使用静脉留置针，穿刺时避开表皮剥脱处，扎压脉带时选用多层无菌纱布包裹保护皮肤，穿刺成功后，予无菌纱布及弹力绷带包裹固定。

2.3 口腔、会阴部护理

2.3.1 口腔护理

①指导患者在三餐前后使用3%碳酸氢钠与洗必泰加利多卡因交替漱口，防止白色念珠菌感染并减轻疼痛。②口腔溃疡处，予云南白药气雾剂及锡类散喷涂。③患者口唇破溃，疼痛明显影响进食，进食前可用棉签蘸2%的利多卡因涂在创面上，减轻疼痛。

2.3.2 会阴部护理

①患者阴囊破溃渗液处，碘伏消毒后生理盐水冲洗，再用生理盐水纱布湿敷30 min，湿敷时应注意将阴茎、阴囊用湿敷液纱布隔开，湿敷完后再喷重组牛碱性成纤维细胞生长因子，促进破溃愈合；渗液减少后，可外涂莫匹罗星软膏。②做好肛周皮肤护理，每日检查尿道口及肛周皮肤黏膜变化，保持尿道口清洁、干燥，每次大便后及时清洁肛周皮肤，不可用力擦拭，应用消毒的柔软湿纸巾轻拭，防止损伤皮肤。

2.4 对症护理

2.4.1 高热护理

患者入院时即发热，体温为38 ℃，嘱患者多卧床休息，予冰袋物理降温及地塞米松注射剂静推等药物降温。第2天后体温持续正常，于10 月16 日晨出现寒战、高热，体温最高为39.3 ℃，患者颈内静脉导管留置已有1 个月，前一日行CRRT 过程中颈内静脉置管处出现渗血，因此高度怀疑导管相关性血流感染，予拔除颈内静脉导管，拔除后体温逐渐降至正常。

2.4.2 控制血糖

糖尿病为慢性消耗性疾病，多数患者全身营养状况差，机体抵抗力弱加之末梢微循环差等因素均会影响伤口愈合，因此控制好血糖非常重要。严密监测患者血糖变化，三餐前后测量血糖，使用胰岛素笔皮下注射或胰岛素泵持续静脉泵入，将空腹血糖控制在7～9 mmol/L，餐后2 h 血糖在9～11 mmol/L。对胰岛素用量的调节应非常仔细，要综合考虑各种影响血糖波动的因素，透析当日可适当减少胰岛素的用量，以免发生低血糖。

2.5 血液透析护理及中心静脉导管的维护

患者处于慢性肾功能不全5 期，尿量400 mL/d 左右，间断行床边CRRT 治疗，应做好血液透析的护理及血管通路的维护。行CRRT 过程中，遵医嘱准确计算脱水量，并根据超滤量、血压及时调整。患者血管通路为右侧颈内静脉置管，由于患者颈部皮肤剥脱，碘伏棉球消毒后无法使用3M 透明敷贴覆盖，仅用无菌纱布覆盖、纱条缠绕固定，因此，应每日更换敷料，换药时严格执行无菌操作，并观察置管处有无红肿、渗液，一旦出现渗血、渗液，应及时更换并通知医生，防止发生感染。

2.6 饮食护理

①患者口唇黏膜破溃，疼痛明显进食困难，鼓励患者少量多次进食优质蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的温凉流质或半流质饮食，禁食辛辣刺激、粗糙坚硬的食物。②患者慢性肾功能不全，尿量较少，间断行CRRT 治疗，在透析当天可鼓励患者适当多饮水，加速体内毒素的排出。③患者血糖较高，应进食低糖或无糖食物。

2.7 心理护理

患者基础疾病病程较长，长期饱受疾病困扰，此次患病起病急、症状重，常让患者感到焦虑、恐惧；加上皮损引起的剧烈疼痛，更使患者紧张、烦躁、不愿配合，因此，心理护理十分重要[5]。护理人员要用热情的态度、亲切的语言、轻柔的动作体贴、安慰患者，耐心倾听患者的主诉，对患者的异常情绪给予理解和忍耐，用通俗易懂的语言讲解本病的病程发展及预后，多与患者进行沟通，鼓励其战胜疾病，并配合治疗护理。

综上所述，通过提供对症护理、合理营养、血透护理、心理护理等干预措施，可使患者的症状得到明显有效的改善，可为临床同类疾病的病人护理提供参考。