中医药治疗痛风性关节炎的研究进展

郭笑，张军

(1.华北理工大学中医学院，河北 唐山；2.唐山市中医医院内分泌科，河北 唐山)

0 引言

痛风性关节炎(Gout Arthritis，GA)是嘌呤代谢异常引起的一种代谢性疾病，高浓度的尿酸盐形成微晶体沉积于关节、软骨及肾中，从而引发的一种针对异物的炎症反应。患者初期一般多变现为间歇性的急性关节炎，受累部位多为单个关节，靠药物抗炎和局部对症治疗多能缓解。但随着病情的发展，临床表现由单个关节逐步延及至多个关节局部的红肿、热、痛和关节活动障碍甚则关节畸形。病情严重时可累及肾脏、心脏等重要脏器，危及人体健康。近些年随着人们对中医的了解逐渐加深，中医药治疗痛风性关节炎的疗效也被越来越多的人认可。

1 流行病学现状

痛风性关节炎早期流行于欧美等发达国家，一度被称为“富贵病”。有统计显示，1988-1994年美国痛风的患病率就已达2.64%，并且呈现逐年增长趋势，直至2007-2010年其患病率已增至3.76%[1]。随着近些年来我国经济的发展，生活水平的提高，致使人们对于动物内脏、海产品等高嘌呤、高蛋白事物过度食用，痛风现已成为我国最常见的代谢类疾病之一，其所带来的并发症也成为威胁人类健康的重要杀手。据调查，我国现约有1.2亿痛风患者，占总人口数的 1/10，其中中老年男性和绝经后妇女较为多见。就地域而言，南方以及沿海经济发达地区痛风的患病率要明显高于一些内陆的欠发达城市，而我国许多一线城市痛风发病率现已与发达国家相近。不仅仅是在我国，在世界范围内痛风的发病率也呈现上升趋势[2]，在过去的数十年间，欧美许多国家的痛风患病率均有所提高，且发病的年龄日趋年轻化[3]。这已使得痛风性关节炎成为第二大代谢类疾病，严重影响着人们的生活质量。更有研究表明，痛风现与冠心病、高血压、代谢综合征等疾病的发病有着密切联系[4]。

2 痛风性关节炎的中医病名

痛风性关节炎主要以关节的红肿热痛为临床表现，在祖国古代医籍中的许多疾病均有相似症状。最早可见于《内经》中关于痹证记载，因气血阻滞、经络逆乱所致的关节疼痛。后华佗又在《华佗神医秘传·论脚弱状候不同》中提到“人病脚气与气脚有异者，即邪毒从内而注入脚者，名曰脚气”。张仲景也曾于《金匾要略中风历节病脉证并治》提到“历节病，不可屈伸，疼痛”。不仅如此，他还提出了历节病的病机以及治法方药。除此之外，唐代王焘提出的“其病如虎之啮”的白虎病，与现代急性痛风发作时的症状也十分相似。直到元代的朱丹溪才在其《格致余论》中正式提出了痛风病这一病名，并且单列专篇，对其病因病机进行详尽的分析。自此以后，人们对于痛风病的认识开始愈发的清晰起来。后有诸多医家都在其著作中对痛风病有详尽的记载，如明末龚延贤的《万病回春·痛风》和清代林佩琴的《类证治裁》。虽然我国古代对痛风病并没有进行统一的命名，但通过对古籍的追溯，可以了解到祖国医学对痛风这一疾病的认识是较早的。

3 痛风性关节炎的病因病机

现代的痛风性关节炎多属古代“痹证”的范畴。对于此病，古代医家多认为是风寒湿邪与人体内在因素相合而为病。首先，正气不足是疾病产生的内因，《黄帝内经》中有云“邪之所凑，其气必虚”，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……参以虚实，大病乃成”。由此可见，痛风病的发病其本为虚，表现为五脏六腑阳气的虚衰，使得邪气趁机而入，其中与脾、肾两脏的关系最为紧密。脾主运化水湿，如若饮食失节，过食肥甘厚腻，导致脾阳受损，水湿不能正常代谢，从而停滞于体内，久生痰饮，郁而化热，湿热蕴结痹阻关节形成了痛风发病的基本病机。除了脾脏，肾脏对于调节人体水液代谢也起着重要作用，《金匮要略》中写到：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……历节黄汗出，故曰历节”，从中可以得出由于肾气虚衰导致的水液输布障碍是引发历节病的关键。同时肾主骨生髓，肾中精气的盈亏直接影响到骨关节的生长发育。不仅如此，骨关节的病变，日久也会影响到肾脏的功能，《素问·瘦论》曰“骨搏不已，复感于邪，内会于肾”，这也正好为当今痛风性肾病的高发做出了很好的解释。以上这些均为痹证发病的内因，在现实中风、寒、湿三种邪气对人体的侵犯，亦是痹证发作的重要诱因。《类证治裁》中提到“初因风寒湿郁闭阴分，久则化热攻痛，至夜更剧”，表明外感邪气的侵袭，引动体内痰湿，痹阻于关节发而为病。《灵枢·贼风》中亦有记载“此皆尝有所伤于湿气，藏之于血脉之中分肉之间，久留而不去”，外来贼邪引动藏于血肉筋骨之湿邪致病情日久不愈。

现代医家在前人理论的基础上，对本病进行了进一步的研究，也提出了更多的见解。国医大师朱良春教授提出的浊瘀痹阻理论，对当代痛风性关节炎的治疗有着深远影响。其主张通过泄瘀化浊之法，排出体内湿热之毒[5]。邓运明教授则认为脾胃失养是痛风病发病的关键，在治疗上主张益气补脾，佐以清热通络之品[6]。刘东武等[7]提出因饮食不节等原因致使体内不能完全运化的伏痰是引发本病的主要病机。朱维平等[8]则提出了肝气郁结从而导致津液的输布障碍，日久也会产生池毒沉积于经络关节，发为痹证。虽各家观点不一，治疗方向也各有特色，但可以得出痛风发病大多为本虚标实，且与肝脾肾有着密切关系。

4 痛风性关节炎的辩证论治

辩证论治是中医治疗的重要特色，根据痛风患者的症状结合中医的四诊合参，《中医病证诊断疗效标准》中将痛风分为痰浊阻滞、湿热蕴结、肝肾阴虚、瘀热阻滞四型。但临床病情复杂多变，现代医家提出了诸多自己的见解。牟淑敏将其分为湿热壅盛型，四妙散加减从而清利湿热；痰瘀阻络型，方选桃红四物汤合二陈汤加减；阳虚寒凝型，乌头汤合黄芪桂枝五物汤加减温阳散寒。脾虚湿盛者选用黄芪建中汤合薏苡仁汤益气健脾、利水渗湿。肝肾不足者则应补益肝肾，方选独活寄生汤加减[9]。韦绪性通过对痛风病人的观察，将本病分为五型，风湿热痹证用白虎加桂枝汤合四妙丸加减；风寒湿痹证方选蠲痹汤加减；湿热浊毒证方选四妙丸加减；肝肾亏虚证方选独活寄生汤加减；浊毒入络证方用身痛逐瘀汤合平胃散加减[10]。吴蕊等[11]则认为应分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证以及肝肾阴虚证。李慧乐等[12]通过对299 例痛风性关节炎患者中医证型的研究，发现其涉及证型共有6种，其中湿热蕴结型患者共223例，占总数的97.38%。

4.1 痛风性关节炎的分期论治

现临床诸多医家治疗痛风采取分期论治的方法。分两期论：张荒生认为本病应分为2期，急性期多为实证，治疗上应清热除湿，活血通络，方选白虎汤合四妙散加减。间歇期则需虚实兼顾，利水渗湿佐以补肾健脾，方用黄芪防己汤合独活寄生汤加减[13]。分三期论：魏子孝教授将痛风3期，急性期多为湿热错杂之象，方以清利湿热，通络止痛为要，四妙散合四妙勇安汤加减。间歇期病症多表现为虚象，治疗应从肝脾肾入手，健脾渗湿，方选四君子汤合金匮肾气丸加减。慢性期临床多表现为痰瘀阻络或肝肾不足，重在活血通络、调补肝肾，临证当选桃红四物汤合二陈汤和独活寄生汤加减[14]。分四期论：范琴书[15]认为本病除了湿热交杂的急性期，脾虚湿困的间歇期，肝肾不足的慢性期，还有终末期的痛风性肾病期。

4.2 经方治疗痛风性关节炎

首见于《丹溪心法》的二妙散是治疗湿热下注的经典方，由此衍生的还有三妙丸、四妙丸。其善治湿热流注筋骨，发为痹证者。黄柏主入下焦，清热燥湿；苍术长于燥湿健脾，辛散苦燥，两药合用，标本同治，湿热自除。樊克涛等[16]通过研究发现二妙散系列类方可降低血尿酸水平。除此之外，周忠光[17]等利用小鼠建立模型，通过观察发现丹溪痛风方对小鼠急性期关节肿胀有明显的改善作用。载于《医学启源》的当归拈痛汤有利湿清热、疏风止痛之功，沈维增[18]等通过实验研究发现其对急性痛风性关节炎大鼠有显著的治疗效果。李岩[19]通过临床观察，发觉白虎加桂枝汤可缓解痛风急性发作期患者关节疼痛、肿胀等症状。

4.3 现代名家治疗痛风性关节炎

现代医家在经典名方的基础上加减化裁，提出了诸多治疗痛风性关节炎的新思路。朱良春在其浊毒论治痛风的理论基础上创立的痛风方，该方主要由土茯苓、土鳖虫、桃仁、泽兰、车前子、薏苡仁、萆薢、威灵仙、红花、泽泻、地龙等药物组成[20]。倪洪岗等[21]应用自拟方(萆薢15g，虎杖20g，当归15g，丹参30g，赤芍 15g，乳香 10g，没药 10g，川牛膝15g，地龙9g，薏苡仁30g，海桐皮15g，安痛藤15g，连翘15g，延胡索10g等药物)治疗急性发作期患者，其效果远胜于单独服用西药的对照组。魏淑莲[22]等在多年临床经验的基础上提出的化瘀定痛方(防己10g，赤芍15g，黄柏10g，川芎20g，鸡血藤30g，薏苡仁20g，白花蛇舌草15g，延胡索10g，川楝子10g，木瓜20g，忍冬藤20g，苍术10g，生地黄25g，独活10g，牛膝15g，土茯苓20g)对于缓解急性发作期患者的疼痛以及后期病情的恢复都有着良好的疗效。谢一民等[23]采用自拟祛湿通络方(桑枝、薏苡仁、滑石、全蝎、威灵仙、细辛、黄柏、茯苓、炒苍术)与西药进行对照试验，最终治疗组有效率为80%，远高于对照组的有效率，且治疗组治疗前后血尿酸改善幅度更大，同时复发率也更低。

4.4 针灸治疗痛风性关节炎

针灸治疗痛风主要包括毫针、电针、穴位注射、刺络放血等疗法。其主要通过疏通局部经络，从而减轻受累的关节疼痛，延缓病情的发展。王红[24]选取行间、商丘、三阴交、阳陵泉为主穴治疗临床60个痛风病患者，发觉其恢复情况远好于仅服用西药的对照组。邓亚丽[25]等通过电针结合中药外敷治疗急性痛风发作患者50例。通过观察结果证实两者结合能显著减轻患者疼痛，促进病情恢复。周国香[26]用则通过大量临床观察发现，刺络放血与热敏灸相结合治疗痛风性关节炎有着确切疗效，其治疗效果远优于西药对照组。

4.5 外治法治疗痛风性关节炎

中药外治法是以整体论治观念为理论基础，进行选药取方。将用中药制成的膏剂通过敷、贴、熏、洗、涂等方法，用于患者受累部位或穴位上。经体表组织渗透及穴位的刺激直达患处，从而疏通局部经络，调养气血。杨建玲[27]等观察大量临床患者后发现，将自拟方马硝散(马齿苋、芒硝、制大黄、威灵仙、天南星)敷于患处并配合中药内服治疗急性痛风患者，对于缓解局部炎症引起的红肿热痛有较好的收效。成文广[28]自制的双柏散(生大黄、侧柏叶、泽兰、薄荷)外敷于患处也取得了良好的疗效。陈海宏[29]通过复方四黄液外敷联合秋水仙碱等常规药物治疗急性痛性关节炎，经过一周的观察，总结得出中药外敷能够明显改善患者临床症状，降低炎症反应指标。

5 小结

近些年来，痛风性关节炎的患病率逐年攀升，这不仅严重影响着患者生活质量，更对生命健康造成了极大的威胁。中医治疗本病虽经验良多，效果显著。但仍有一定的不足，如对本病的辨治分型、分期尚无统一标准，缺乏相关的实验研究，基础研究有待完善等。即便如此，中医治疗痛风性关节炎的前景仍是十分可观的，只有将中西医治疗有效的结合起来，才能更好的减轻患者的痛苦，促进其病情的恢复。