影响胃癌预后的多因素分析

刘杰，姚俊涛

(1.西安医学院，陕西 西安；2.西安交通大学医学院附属陕西省肿瘤医院，陕西 西安)

0 引言

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，在全球乃至中国的发病率占第五位，且男性多于女性，是癌症死亡的第三大原因[1,2]。而50%疾病负担在东亚国家，尤其是在中国[3]。胃癌的发病率与地区差异密切相关，具体发病机制尚未明确，主要归因于饮食、精神、心理、不良生活习惯、家族史等因素。因胃癌患者起病隐匿，早起缺乏明显的症状或体征，多数患者就诊时已是进展期胃癌。晚期胃癌的治疗以手术为主的综合治疗为主，但总体生存期较短，5年生存率小于20%[4]。有效的预测治疗疗效和预后的指标对指导胃癌患者的治疗具有重要的临床意义，为医务工作者综合评估患者状况及早发现患者病情变化提供科学依据，便于为患者制定最有效的治疗方案。影响胃癌患者预后的因素众多，主要影响因素有幽门螺杆菌、系统性炎症评分、血红蛋白、肿瘤标志物、远处转移等。

1 幽门螺杆菌(Hp,Helicobacter pylori)

有研究表明，幽门螺杆感染与胃癌的发生发展相关，且在胃癌的进展中有重要的作用[5-7]。幽门螺杆菌感染后引起炎症反应，使胃粘膜促炎与抗炎平衡打破，导致胃黏膜发生病理生理变化，对肿瘤的发生发展起促进或阻止作用。长期幽门螺杆菌感染未愈的患者的胃肠微生态平衡失衡，患胃癌的风险更高，因此根除非常重要。胃癌的演变过程是幽门螺杆菌感染数年-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-不典型增生至胃恶性肿瘤。我国北方地区是胃癌高发地区，为提高胃癌患者早发现、早诊断、早治疗，应科普常识以提高患者对疾病认知能力，对癌前病变者早治疗，更好改善预后。

2 系统性炎症评分(SIS，Systemic inflammation score)

炎症细胞的浸润与炎症的产生贯穿胃癌发生的始终。炎症不但会造成肿瘤微环境的变化，而且导致机体的全身改变，这些变化会促进肿瘤的生长发展[8]。但是这些炎症相关的细胞在恶性肿瘤的发生发展过程中的作用有所不同，其中既包含可明确促进肿瘤的指标，如血小板，促进肿瘤恶性转移的作用[9]；又有与抑制肿瘤作用的指标，如淋巴细胞对肿瘤的免疫监视；两者兼得作用的指标有肿瘤相关的巨噬细胞、中性粒细胞[10]。综上，中性粒细胞/淋巴细胞(NLR)、血小板/淋巴细胞(PLR)、淋巴细胞/单核细胞(LMR)等两个炎症指标联合应用可更好的预测胃癌患者的预后[11,12]。

3 血红蛋白(Hb，Hemoglobin)

贫血是肿瘤患者最常见一种代谢性疾病，主要机制是铁代谢紊乱、肿瘤相关性出血、异常分解代谢和营养缺乏导致铁、维生素B12及叶酸的缺乏[13,14]。临床上判断贫血常用指标即血红蛋白水平(男＜120g/L，女＜110g/L)[14]。因胃癌是消耗性疾病，贫血是进展期胃癌最常见的一种临床症状。为探讨血红蛋白水平是否影响患者的治疗疗效及预后，一项临床研究数据显示，胃癌患者疾病进展PD(progressive disease)，经化疗治疗后血红蛋白水平低于治疗前，且具有统计学意义(P＜0.05)。该项研究结果显示，化疗前后血红蛋白水平与疗效具有相关性[15]。对胃癌患者来讲，无论是术前还是术后低血红蛋白水平，不仅影响患者的生活质量，而且是预后不良和治疗疗效的重要影响因素。

4 肿瘤标志物

肿瘤标志物通过肿瘤细胞释放，存在的形式有酶类、激素或抗原等代谢物，通过其免疫或生化特性诊断恶性肿瘤，在良性肿瘤或正常人血清中检测不到或表达水平很低[16]。癌胚抗原CEA、糖类抗原CA-199、糖类抗原CA-125、糖类抗原CA72-4在胃肠肿瘤患者血清中普遍表达较高，且通常在早期胃癌患者中变化显著，具有简便易得、成本低廉、非浸润性等优点，因此可作为胃癌早期筛查的重要指标[17]。另外，肿瘤标志物的变化可作为疗效及预后指标。往往通过复查肿瘤标志物升高或降低来判断患者对化疗药物是否敏感、肿瘤复发转移和评估患者预后[18,19]。这些肿瘤标志物变化可指导临床用药、观察无瘤生存期和预测总生存期均有不可评估的价值。

5 远处转移

胃癌具有侵袭性力强、恶性程度高、易复发、预后差的特点，转移和侵袭是胃癌的恶性特征，也是导致胃癌预后差的主要原因。晚期胃癌转移主要有四个转移途径，分别是直接浸润、血行转移、腹膜种植转移、淋巴转移。肿瘤迁移过程中，淋巴转移是进展期胃癌的主要转移途径，发生率高达70%[20]，早期胃癌淋巴转移占比同样较高。胃癌发生肝转移[21]、肺转移[22]、骨转移[23]、女性卵巢转移[24]等部位时，临床分期晚，丧失手术根治机会，以全身治疗为主的综合治疗，总体预后较早期胃癌者差。胃癌远处转移是是胃癌患者预后的独立影响因素，严重影响患者的总生存期。胃癌患者有无淋巴结转移或发生不同器官的转移治疗方案选择亦不同，临床医生制定最佳治疗方案可协助患者最佳生存获益。

6 讨论

胃癌的致死率高，不仅影响患者的生活质量，还威胁着患者的生命。众所周知，胃癌的发生和发展过程复杂，是一个多因素、多阶段的综合结果。近年来，随着医疗技术的更新发展及居民自身的健康意识加强，胃癌的发病率呈下降趋势，但病死率极高。目前早期胃癌主要治疗手段以手术根治为主；晚期胃癌以全身治疗为主的综合治疗。当然，随着人们对疾病的认识，相信更多的患者会注意生活方式，加强体检意识。同时伴随着临床诊疗手段的不断提高，进展期胃癌的生存率较前已经有了明显的提高，相信随着分子生物学等检测指标日益增多的应用于临床，对进展期胃癌的预后评估必将不断跃上新的台阶，进展期胃癌的诊治状况必将得到明显的改观。目前，免疫治疗在肿瘤治疗中备受欢迎，已在黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌等肿瘤中疗效显著，而胃癌免疫治疗也在临床探索中，如何寻找免疫检查点抑制剂和癌症疫苗的研发已是当下研究的热点。免疫治疗的机理主要是增强患者免疫系统抗肿瘤或增加肿瘤免疫原性治疗肿瘤。总之，不论是从胃癌发病机制方面还是从选择不同治疗方案分析，影响患者预后因素众多，如何寻找优势人群及为患者个体制定最优治疗方案极其重要，因此需要有效的指标来评估影响患者预后的因素。