加速康复外科在肺外科手术围术期的研究进展

高玉庚，葛明建

(重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆)

0 引言

20世纪90年代，丹麦Henrik Kehlet教授发表了一系列关于普通外科快速通道(fast-track programme)方案的论文，其目的在于通过多模式干预降低围手术期死亡率及并发症发生率[1]。此后进一步发展为基于循证医学证据从而优化围手术期的一系列干预措施，旨在减少手术应激及并发症并缩短患者的住院时间[2]。现今快速康复这一理念已经成为一个多学科工具，逐渐由最初的结直肠外科扩展到包括胸外科在内的诸多学科领域，也正是由于微创手术的普及，显著减少了手术创伤与应激，使得快速康复理念的推行变得可行，现多称为加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)。

肺外科手术治疗肺部疾病常见的手术方式包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除、支气管袖式切除及全肺切除等。手术路径除了传统的开胸手术外还有电视胸腔镜辅助下手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)和达芬奇机器人系统辅助手术(Da Vinci robot systemassisted surgery)。本文将就ERAS在肺外科实践的最新进展进行综述。

1 ERAS在肺外科手术前的应用

有证据表明，重大手术前的术前优化可以显著降低术后并发症的发生率。因此，这应该是提高肺外科手术后恢复的一个重要部分。术前危险因素的评估是患者术前评估的关键之一。显著的危险因素会提高术后并发症发生的风险，因此术前对合并症的处理和患者的优化将有助于术后并发症的显著减少。主要的围手术期风险包括贫血、营养不良、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和吸烟等。近年来ERAS这一概念也在中国外科临床包括胸外科领域得到了重视并制定了相关的专家共识，如2018年，中国加速康复外科专家组推出《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[3]，胸外科领域也推出《多学科围手术期气道管理专家共识(2018年版)》[4]。术前评估包括计算、估计和分析患者的危险因素，使我们有机会优化患者术前合并症及各器官功能。仔细地评估患者的心肺功能，选择适合患者的最优方案治疗[5]。术前宣教尤其重要，考虑到不同层次患者的受教育程度，可以使用多种方式提供从首次门诊到住院出院的护理计划信息：口头指导、书面材料(小册子)和带有视听内容的网络材料。许多研究报道，有效的宣教方案可能影响术后恢复，打消患者对环境及手术等治疗的恐惧并改善手术患者的伤口愈合[6-9]。明确要求病人戒烟、戒酒并在术前增加体育活动，这将明显有助于改善患者的预后[10,11]。在无牙颌患者的围手术期使用口香糖(或替代品)可减少术后肠梗阻的发生率和缩短住院时间[12]。如遇高血压及长期服用抗凝药物的病人，应及时与其沟通并调整用药方案。改变术前禁食的传统观念，可以在手术前一天晚上服用800毫升碳水化合物饮料，手术前2小时服用400毫升碳水化合物饮料，可有效的减少恶心和呕吐的发生、减弱与手术相关的胰岛素抵抗风险[13]。

2 ERAS在肺外科手术中的应用

2.1 麻醉

有效的围手术期疼痛管理是ERAS计划的重要组成部分，现多采用全身和局部镇痛相结合的多模式镇痛方案，此策略最大限度地减少每种药物副作用，减少阿片类药物的使用从而进一步降低了胸外科手术的病人发生呼吸道并发症的风险[14-16]。多模式镇痛是在全身镇痛的基础上加入个体化的局部胸外科镇痛技术的整合方案。对于有较高风险转换为开胸手术的患者则首先推荐胸硬膜外镇痛，另外，胸椎旁阻滞被认为是第一线的局部阻滞技术。也可改用肋间神经阻滞或前锯肌平面阻滞。这些技术应该始终与全身镇痛相结合，以满足多模式镇痛的标准。有文献报道术中静脉注射利多卡因是控制术后疼痛的有力手段，该措施在患者评价、阿片类药物消耗、肠功能恢复、住院时间、康复时间等方面均取得良好效果且无毒性证据[17,18]。支气管插管呼吸机辅助呼吸一直被认为是胸外科手术的标准麻醉方案，近年来随着胸腔镜手术技术的发展，胸外科手术开始尝试术中保留自主呼吸的非气管插管方案(NIVATS)。最近的一项荟萃分析显示：通过这种方法无论是在随机对照试验还是在观察性研究中，术后并发症的风险均较低，平均住院时间较短[19]。目前该技术也仅限于在简单的胸外科手术中开展，需要术前严格的病人选择、麻醉医生术中严谨的气道管理以及周密的时间规划，必要时需及时切换至全身麻醉。虽然肺气肿和胸膜粘连会影响肺塌陷，但通过外科气胸的诱导可以实现肺分离。NI-VATS可以有效减少患者对麻醉药物的依赖并有助于预防低氧性肺血管收缩。然而，在两肺之间会出现反常的呼吸，可以增加低氧血症和高碳酸血症的风险，术中出现严重呼吸衰竭时需要即刻切换到全身麻醉。术中应主动加温以防止体温过低，低温已被证明会损害药物代谢，对凝血产生不利影响，增加出血、心脏发病率和伤口感染的风险[20-22]。在肺切除术后，包括术中输液在内的几种情况会导致血管外肺水的增多而导致气体交换障碍、术后急性肺损伤[23]。因此，术中应避免液体超载，保持液体管理的最低限度。

2.2 手术

在肺切除术中充气试验时如观察到术中肺创面漏气时建议使用密封剂，如纤维蛋白胶等。加强钉合器的使用已显示出明显优势。几项随机试验表明，在接受肺切除术的严重肺气肿患者中，钉合线加垫在减少术后漏气持续时间和住院时间方面是有效的[24]。除此以外术中防止肺漏气的小技巧还包括叶间裂隙的最小解剖以减少肺裂伤、避免钉合线重叠、钉合器在厚的肺实质组织中的合理使用等。关于肺部手术术后是否常规安放胸腔引流管，至今仍存在争议。现在每位普通胸外科医生都是根据自己的经验和小规模研究的结果来管理患者的胸管的[25-27]。日本曾有研究报道肺切除术后通过抽吸式漏气试验来判断有无安放胸引管的指征，效果显著[28]。对于胸腔镜肺切除术后的病人，术后免放胸引管可有效地减少术后疼痛、提高术后用力呼气量、增强术后的活动能力从而减少术后住院日[29]。现已证明对于部分非吸烟、肺实质质地良好且无淋巴清扫的患者在胸腔镜下行肺切除后不放置胸引管是安全可行的[30]。

3 ERAS在肺外科手术后的应用

关于术后胸引管的拔出时间一直存在争论，最近有学者提出若每日胸引量在400-450mL时拔除胸腔引流管是安全的，而一项更广泛的共识声明胸引量在300mL/24h的安全阈值[31]。基于这些临床证据，现更多的提倡是在低于5mL/公斤/每日的液体引流量时拔除胸管。在术后胸引量记录中，数字引流瓶显示出了在术后肺复张、胸腔引流持续时间和住院时间方面的优势。除此之外物理呼吸治疗有助于加速肺切除术后患者的恢复[32]。一项关于肺手术后无创通气与胸部物理治疗相关的流行综述显示，在5个最佳证据试验中，无创通气改善了肺切除后的结果[33]。该试验在39例患者中应用了无创通气，分别于术前7天和术后3天进行对比。14例接受无创通气治疗的患者氧分压升高，二氧化碳分压降低，由此可见术前和术后的无创通气可以显著减少肺切除后的肺功能障碍[34]。所有学科的ERAS计划都明确鼓励患者术后尽早加强功能恢复训练，同样也有对肺切除术后的临床对照研究报道，试验中肺切除术后的干预组患者都被督促早期下床活动和行走、卧床休息时频繁改变体位，并进行上肢和呼吸训练。术前、出院当天、出院后1个月和3个月分别对患者进行评估，结果干预组患者的肩、胸痛症状有减轻，结果显示这组患者的肩关节功能也有明显改善，但在活动能力、力量和生活质量方面没有显著差异[35]。另一项前瞻性、倾向匹配的研究结果表明，与传统开胸手术相比，接受胸腔镜肺切除术的患者术后肺部并发症发生率更低，且预后更好[36]。智能手机及相关应用程序已经人群中广泛普及，加速康复外科可利用线上数字平台资源为患者量身定制个性化治疗康复方案，线上的术前宣教可能比口头和书面指导更加直观，术后回访也将变得更加便捷有效。

日臻成熟的微创胸外科为快速康复方案的制定和优化创造了一个更有利的条件，现已证明，ERAS不但是一种安全的围手术期管理策略，不会增加术后发病率或死亡率，也是一个多学科的系统性工程，不仅需要精细化、个体化、人性化管理，也需要医护、麻醉、患者及家属等的整体配合。加速康复外科的发展创造了一种文化，在这种文化中，医护团队可以很好地工作并蓬勃发展，病人也能接受到最好的照顾，它有可能成为学科发展的下一个高峰。