食道癌外科治疗的研究进展

莫俊贤，李畅波，卢仪，陆乾

(广西医科大学第七附属医院，广西 梧州)

0 引言

食道癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病人数呈逐年上升趋势，2016年我国食道癌新发总人数为477900例，占新增癌症病人总数的11.14%，仅次于肺癌(17.09%)及胃癌(15.82%)，因食道癌死亡人数为375000例，占癌症死亡总人数的13.33%，仅次于肺癌(21.68%)、胃癌(17.70%)及肝癌(15.00%)[1]。近年来，尽管食道癌的化学治疗、放射治疗、以及免疫治疗等治疗取得了明显的进展，但外科手术治疗仍是治疗食道癌的主要的和首选的治疗手段[2]。本次研究主要从食道癌的手术概述、适应症以及传统手术和微创手术方式等方面进行综述。

1 食道癌的手术概述

1877年，Czerny首次进行颈段食道癌切除手术；至1913年，Torek首次采用左胸入路行胸段食道癌切除手术，并使用胶管于体外连接颈段食管及胃部造瘘口处，以便患者经口进食，长达13年随访后患者死亡[3-4]。1938年，Adams采用了左胸入路行食管切除术+食管胃胸内吻合术，此术式在世界范围内得以推广，由此奠定了现代食道癌手术的基础[5]。1940年，北京协和医院成功开展了我国第一例开胸食管切除术+食管胃胸内吻合术，开创我国食道癌手术治疗的新局面[6]。目前，食管癌根治性手术得以左侧开胸手术(Sweet术式)、胸、腹二切口手术(Ivor-Lewis术式)以及胸、腹、颈三切口手术(McKeown术式)多见。2000年，Luketich首次使用胸、腹腔镜联合对食管癌患者进行微创手术[7]。微创食管癌手术经过近二十年的发展，逐步在全世界范围内推广并发展，现在微创食道癌手术主要包括：胸腹腔镜食管切除术，内镜下黏膜切除术，纵隔镜辅助食管癌根治术，机器人辅助微创食管癌根治术等多种手术方式。

2 食道癌外科治疗的适应症

目前，食道癌外科手术切除率约为90%，而且，几乎所有使用传统的开胸手术的食道癌患者均可以进行食管微创手术(minimal invasive esophagectomy，MIE)，包括既往所担心的接受新辅助放化疗后的晚期食道癌患者[8,9]。开放或微创食管癌手术的适应症如下：(1)胃镜病理活检确诊为食管癌；(2)术前评估无重要器官累及，未发生远处转移；(3)患者无严重脏器功能障碍，能耐受手术；(4)以及部分患者需要行姑息性手术。食管癌禁忌症如下：(1)全身状况差的患者；(2)无合适消化道替代器官。

3 食管癌的手术方式

3.1 传统手术方式

Sweet术式：患者取右侧卧位，行左后外侧切口经第6～7肋间进入胸腔，分离胸段肿瘤区域的食管，上至肿瘤上5cm，以确保切缘阴性，打开膈肌进入腹腔，将胃游离后与食管残端于主动脉弓上或弓下水平进行吻合，同时清扫胸腔及腹腔淋巴结，置入胃管和鼻肠管，缝合固定膈肌，关胸[10]。

Ivor-Lewis术式：患者先取仰卧位，术者由上腹正中切口游离胃部并制作管状胃；后取左侧卧位，行右后外侧切口经第4～5肋间进入胸腔，游离胸段食管及肿瘤，将管胃经食管裂孔提至右侧胸腔内，进行胸腔内食管胃吻合，清扫淋巴结等同上述[10]。

McKeown术式：取左侧卧位行右后外侧切口，游离胸段食管全程及清扫纵隔淋巴结后，转至仰卧位同Ivor-Lewis术制作管状胃，放置牵引线；随行颈部切口游离颈部食道，使用牵引线引导管状胃经纵隔区或胸骨后区在颈部切口提出，并使其与食管进行吻合[11]。

传统手术方式各有优点，Sweet术式主要为出血量少，术后并发症少；Ivor-Lewis术式可避开主动脉弓，McKeown术式对于上段食管癌吻合更为便捷。传统手术不足在于开胸、开腹的创伤大，术后疼痛明显，而且容易出现呼吸系统并发症等。

3.2 胸腹腔镜食管切除术

患者取左侧卧位，常规在右侧胸壁第4、6、7、9肋间分别取长度为1.5～2.0cm的4个切口，在胸腔镜下游离食管以及清扫纵隔淋巴结；后取平卧位，建立气腹后游离腹段食管及腹腔淋巴结，经上腹正中小切开制作管状胃，可在胸腔内进行食管-胃吻合(Ivor-Lewis MIE)或在颈部行弧形切口进行吻合(McKeown MIE)。其优势在于视野清扫，副损伤发生率低，减少开胸的损伤，但对手术器械要求以及技术要求相对较高。

3.3 内镜下黏膜切除术

内镜下粘膜切除术主要适用于无淋巴结转移的浅表癌或癌前病变患者：患者作常规全麻下胃镜准备，胃镜下观察食管黏膜情况并明确病变位置，用氩气刀探头标记，使用混合液在病灶周围组织内进行注射，使其局部隆起，切开病灶周围黏膜后沿着黏膜下层进行剥离，用圈套器将病变组织完整切除、取出。相关研究提示，内镜粘膜切除术对食管癌治疗，其优势在于手术操作省时省力，并且减少了开胸损伤，保全了原消化道的结构等，其不足之处在于对于病例选择严格，切除的深度及范围相对局限，并且无法准确评估术中淋巴结情况[12]。

3.4 纵隔镜辅助食管癌根治术

纵隔镜辅助食管癌根治术需有两个手术小组共同完成：患者取肩部垫高仰卧位，一组在患者左颈胸锁乳突肌前缘做一切口，在纵隔镜辅助自上而下游离中上段食管至气管分叉水平。第二组通过腹腔镜准备管胃，自下而上暴露食管裂孔及远端食管，然后两者交汇后上提至颈部切口进行吻合。该方法具有不用进入胸腔，能避免对胸廓及胸腔的损伤，切口小，并发症少，住院时间短等优势。纵隔镜辅助食管癌根治术最大的不足为术中对上纵隔淋巴结的清扫范围不及常规手术方式，但目前试行开展的“充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术”可更好地观察上纵隔的解剖结构，能进行淋巴结的彻底清扫以弥补上述缺点[13]。

3.5 机器人辅助微创食管癌根治术

机器人应用到食管癌领域中，可更容易的进行食管游离、淋巴结清扫等操作，机器人外科系统辅助，可以呈现出三维立体图像以及1020倍的放大术野。使用机器人操作可以在狭小空间中保证操作的精准性与灵活性，缺点是设备要求高，价格昂贵，难以在全国范围内推广。

4 食管癌手术的展望

食道癌的手术步骤多，流程相对复杂，解剖区域难度高及跨度大，相对其他类型手术并发症发生率高。传统的开放性食管癌根治性手术较微创手术具有手术时间短，学习曲线短，设备要求低等优点，但其创伤大，术中及术后并发症高等缺点也尤为突出。随着微创技术的不断成熟，食管癌适用的微创手术治疗方法也越来越多，本文所述的胸腹腔镜食管切除术，内镜下黏膜切除术，纵隔镜辅助食管癌根治术，机器人辅助微创食管癌根治术的效果均以得到证实，而且能明显减少开胸手术切口影响的术后疼痛和肺部并发症，更加符合现代快速康复的理念，所以微创手术必然是食管癌根治手术的发展方向。由于上述手术方案有利有弊，因此各位医疗工作者结合实际情况合理选择正确手术方案。