鼻内镜手术治疗非侵袭型真菌性鼻窦炎20例临床分析

钱小飞，周梅花，储宇霄，徐允良，王永军，陈建良

(江苏省宜兴市人民医院耳鼻咽喉科，江苏 宜兴)

0 引言

随着体检工作的普遍开展，也由于CT等影像技术的普及和进步，非侵袭型真菌性鼻窦炎临床上越来越容易被辨别和诊断。其作为一种常见的耳鼻咽喉科疾病，通常会出现鼻塞、鼻腔异味、豆浆样脓涕、涕中带血及头痛等症状。近年来，鼻内镜手术已逐渐应用于该疾病的治疗，有着广阔的治疗前景。我院作为基层医院也大力开展鼻内镜手术治疗，现分析2015年10月至2019年10月我科收治的经鼻内镜手术治疗的20例非侵袭型真菌性鼻窦炎患者的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象共包括20例非侵袭型真菌性鼻窦炎患者。其中男性11例，女性9例，年龄39～74岁，平均57.45岁。病程4天～2年不等。临床症状中，有鼻塞者9例，涕血者7例，头痛者9例，嗅觉丧失者1例，面部胀痛不适者2例。鼻内镜检查发现：有窦口黏膜水肿者7例，窦口发现豆浆样脓性分泌物者10例，中鼻道有干酪样物或钙化团块者1例，嗅裂有干酪样物或钙化团块者1例，中鼻甲息肉样变者1例，中鼻甲增生者5例，鼻中隔偏曲多较轻。经鼻窦CT检查发现：病变累及上颌窦者共18例，其中单侧16例，双侧2例，上颌窦累及筛窦者5例，上颌窦累及筛窦、额窦者6例，累及全组鼻窦者2例，单纯蝶窦病变者1例，蝶窦累及后组筛窦1例，并发鼻息肉者9例，并发过敏性鼻炎者3例，伴糖尿病者4例。所有患者均无长期应用抗生素或激素史。

1.2 方法

所有患者术前常规行鼻窦三维CT摄片及鼻内镜检查，以确定鼻腔有无新生物、窦口堵塞程度、病灶部位及大小、有无鼻中隔偏曲及鼻窦炎等情况。20例患者全部在全身麻醉下完成手术。中鼻道有息肉或水肿者，先清除病灶、扩大视野，中鼻甲肥大或反张者，作部分切除成形，然后切除钩突，使用反张钳或切割吸引器扩大上颌窦口，如累及筛窦、额窦或蝶窦则需开放受累窦腔。充分扩大窦腔后，使用吸引器、息肉钳等配合清理窦腔内钙化的真菌团块、干酪样分泌物及脓性分泌物等。清理完成后务必用生理盐水反复冲洗窦腔，用70°鼻内镜反复观察窦腔各壁，如有残留病变组织及时清除。所有清除的病变组织和真菌团块均送病理检查。手术完毕，术腔用粘多糖冲洗，再用明胶海绵及气囊等填塞鼻腔，约2～3d后取出填塞物。自取出填塞物后即可开始鼻腔冲洗，持续1～2个月，同时予类固醇鼻喷剂喷鼻，部分水肿严重者予适当口服激素。术后5d出院，约1周后即开始常规门诊鼻内镜下换药，共随访6个月。

1.3 疗效标准

显效：临床症状消失或得到显著控制，鼻内镜检查见窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，引流通畅且未见脓性分泌物；有效：经治疗后临床症状明显改善，鼻内镜检查见窦腔黏膜仍有水肿或小块肉芽组织，有一定量脓性分泌物，甚至钙化真菌团块；无效：不仅症状无好转，而且鼻内镜检查见窦口狭窄，术腔粘连，黏膜水肿明显，或有息肉形成，有较多脓性分泌物及钙化团块。

2 结果

20例患者手术均成功，无严重并发症发生。所有患者术后病理切片检查均见真菌成分。随访6个月后，依据上述疗效评价标准判定疗效。其中，显效者18例(90.00%)，有效者2例(10.00%)，未再次手术。门诊随访复查鼻窦CT均未显示复发。

3 讨论

真菌性鼻窦炎是鼻科常见的一种特异性感染性疾病。病原包括曲霉菌、念珠菌、Seeber鼻孢子菌、申克孢子菌及毛霉菌等，其中以曲霉菌多见。依据病理可分为侵袭型和非侵袭型，以后者为主。发病部位以上颌窦多见[1]。人体感染后可引发一些非特异性症状，少数患者可无症状。早期如不引起足够重视，则可能引发血液系统感染等[2]。非侵袭型真菌性鼻窦炎的发病多与患者机体免疫力有相当密切的关系，如患者免疫力较强，则相应的鼻窦炎症状较轻，反之症状则较重，比如患者长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、接受放疗或伴有糖尿病等基础性疾病较易引发真菌性鼻窦炎。有研究显示，真菌存活的有利因素包括：高糖、低氧及免疫力低下等，如发病因素超过一种，则发病几率会大大增加[3]。非侵袭型真菌性鼻窦炎依据不同的病理改变分为真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎。前者鼻窦内病变大体特征为干酪样、坏死样或肉芽肿样物，呈暗褐色或灰黑色团块状。镜下可见大量真菌菌丝、孢子，以及退变的上皮细胞、白细胞。鼻窦黏膜无真菌侵犯。而变应性真菌性鼻-鼻窦炎大体特征为坚硬、易碎或湿泥状物，多呈黄绿色或棕色，镜下可见淡嗜酸性或淡嗜碱性变应性黏蛋白、嗜酸细胞、夏雷结晶等。鼻窦黏膜亦无真菌侵犯。

鼻窦三维CT是目前公认的非侵袭型真菌性鼻窦炎的常规检查手段。因该病症状较多且复杂，除与普通鼻窦炎鉴别外，尚需与鼻窦肿瘤相鉴别。在协助诊断方面，CT无疑有较大的优势。

对于该类疾病，临床治疗方法主要包括：常规药物治疗及手术等。但目前常规抗真菌药物、大环内酯类抗生素、鼻窦炎中成药制剂、鼻喷类固醇激素及鼻腔冲洗等疗效尚不太显著。有研究证实，通过口服氟康唑和伊曲康唑等抗真菌药物治疗非侵袭型真菌性鼻窦炎，在临床症状改善上均不如手术有优势[2]。

手术是目前针对非侵袭型真菌性鼻窦炎唯一证实有效的治疗手段[4]。根据其病理特点，手术原则是清除窦腔内病变，改善其通气及引流，同时由于黏膜未被真菌侵犯，可保留窦腔黏膜及骨壁。相对于传统手术，起源于上世纪八十年代的鼻内镜手术因具备清晰放大的照明效果，并可抵近观察，故能清楚窥见窦腔各角落。精细准确的操作不仅可对病灶进行直接处理，避免遗留病灶，还可高效矫正诸如息肉样变、反向、肥大或泡性中鼻甲及肥大钩突等异常解剖，扩大中鼻道引流通道，避免误损伤邻近正常结构。对于接近正常的轻度或中度水肿型黏膜尽可能保留，从而保留了这部分鼻腔鼻窦黏膜的正常生理功能。加之去除了真菌赖以生存的微环境，故可促进术后鼻腔鼻窦功能的迅速恢复。对于上颌窦病变而言，目前流行的鼻内镜手术路径包括：中鼻道入路、中鼻道入路联合下鼻道开窗术、尖牙窝入路等。有研究显示，鼻内镜中鼻道入路联合下鼻道开窗术因过多损伤正常黏膜，已成为非侵袭型真菌性上颌窦炎易复发因素之一[5]。本研究所有患者均采用单纯中鼻道入路手术，但术中采用70°鼻内镜多角度观察窦腔各壁，未遗留死角，从而避免下鼻道开窗或尖牙窝入路带来的过多正常黏膜损伤，术后无复发病例出现。

术后常规鼻腔冲洗及换药不仅减少术腔痂皮积聚，保持分泌物排出通道通畅，促进黏膜水肿的消退，还有助于恢复窦腔黏膜纤毛清除功能。术后，特别是变应性真菌性鼻-鼻窦炎，尚需予以鼻喷或口服类固醇激素等，可消减炎症及黏膜变态反应、促进黏膜水肿消退及促进黏膜上皮化[6]。而术后应用抗真菌药物则一般认为大可不必。

在随访换药的重要性方面，笔者所在医院已建立起随访半年、常规清理结痂、囊泡等及鼻腔冲洗等一系列完整体系，对预防复发意义重大。患者经宣传教育大都依从良好，手术者能一手掌握患者术后随访情况，从而推行针对性、个性化随访和治疗方案。

综上所述，对非侵袭型真菌性鼻窦炎患者施行鼻内镜手术治疗，不仅疗效显著，最大可能保护了正常生理功能、避免复发，而且具有安全、可靠的特点，值得在基层医院广泛推广。