李家邦教授中医师承教育教学经验总结——中医药治疗大肠癌的临床经验探讨

黄国栋，吴映霖，陈少卿，余淑娇

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌)

0 引言

大肠癌是指原发于结肠、直肠的恶性肿瘤，属于中医“肠覃”、“积聚”、“脏毒”、“锁肛痔”等范畴，是最常见的消化道癌瘤之一。其中低位大肠癌(直肠癌)占大肠癌的60%～75%。在我国大肠癌发病率占恶性肿瘤中第4位，发病年龄以40～60岁最多见[1-3]。 加强对本病的防治研究有极其重要的意义，中医药在防治大肠癌方面有着丰富的经验和独特的优势，并取得了一定进展，其具有的积极作用越来越受到人们的重视，出现大量实验和临床研究报道。中医药治疗，在提高患者生存质量，增强机体免疫能力及防止复发转移，延长生存期方面取得了很好的效果。近年来大肠癌的发病率在逐年增高，在研究大肠癌的综合治疗中，中医药取得很大进步，不局限于单纯中药汤剂治疗，同时注重中医药配合化疗治疗，并寻求中成药及中医的其它独特治法，中医多途径多方式的治疗方法，在提高大肠癌术后患者生存率、改善生活质量、减少化疗毒副作用起到较好的治疗效果[4-6]。国家级名中医、博士研究生导师、湘雅医院中西医结合研究所所长、全国第三批名老中医药学术经验继承人指导老师、国家中医药管理局脾胃病重点学科学科带头人李家邦教授善用中医治疗大肠癌，在治疗晚期大肠癌方面经验丰富，李家邦教授辨治经验主要可概括为：益气健脾，扶正培本；活血化瘀，解毒祛邪；攻补兼施，轻重得当。李家邦教授认为，对肠癌患者的兼证必须予以重视，及时结合病因病机予以施治；针对肠癌类疾病不同病程阶段的不同特点，亦当区别治疗。结直肠癌可采用手术和放化疗的西医治疗方法，还可以在确诊后采用中医中药治疗[7-9]。中医治疗主要是使用中草药，再配合西医的治疗，这样能够达到减轻放化疗的毒副反应，增加抗肿瘤的效果。同时还能够让病人迅速的恢复，起扶正的作用。另外中药本身有抗肿瘤的作用，能够直接杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤生长。李家邦教授临证针对肿瘤病人邪实与正虚并存的特点，将扶正培本、健脾理气、活血化瘀治法与化疗有机地结合起来。强调在肿瘤的治疗上，中医、西医各有所长，不能执一而废其它，二者紧密结合，通过综合治疗的优势，以达到治愈肿瘤或最大可能的提高生命质量、延长存活期的目的。

1 癌者多虚，治疗注重扶正培本，健脾理气

李家邦教授认为，癌病的发生多起于正虚，癌者多虚，正气与邪抗争，日久失衡，正气耗伤，无力抗邪，邪胜所致。因肿瘤为消耗性疾病，患者多为久病体虚，正气过耗，损其根本，伤其元气。在肿瘤的治疗上，要将顾护正气作为根本，贯穿疾病的整个治疗过程。恶性肿瘤的发生发展也和正气不足密切相关。有些患者就以消瘦、贫血为首发症状而就诊。患者正气不足与病后脾胃运化不健，纳食减少，化源不足或者伴有出血，气随血去等原因有关。一般来说，初期多气虚，渐至气阴两伤，气血两虚，终至气血阴阳俱虚、阴阳离诀而死亡[10-11]。李家邦教授在顾护元气方面拥有自己独特的治疗经验，善于多参同用，将人参、党参、北沙参、太子参、玄参、丹参等进行合理的配伍选择同时使用。人参大补兀气，补气生血，助精养神，党参，有补脾益肺，养血生津之效，提高人体免疫机能。太子参归肺脾两经，偏重于补脾益气，养阴生津。丹参可活血化瘀、通经止痛，与其他参类同用有通补兼施之效，加强补益效果。另外李家邦教授还喜欢用灵芝、黄芪、白术、黄精等配合其他参类同用，充分利用其中的多糖类物质抗癌如人参多糖、黄芪多糖等。

2 以通为用，活血化瘀，重清湿热

李家邦教授在大肠癌的治疗上善以通为用，用化痰行瘀法治疗大肠癌。对于大肠癌患者，通常采用行气通腑，化痰行瘀的方法治疗，现代药理表明，腑气不通时运用行气药可促进肠道蠕动，缓解平滑肌痉挛，加速瘀血、停聚的痰饮排出体外，化痰祛瘀、行气止痛。痰既是病理产物又是致病因子，化痰药除了有化痰之效还可改善血液循环，调节免疫。而活血化瘀药的运用除了可加快血液运行速度，改善局部缺血，还可抑制局部炎症反应，促进炎性物质吸收。气滞血瘀是发生癌证的主要病理机制，是发生肿瘤的病因，同时也是结果。清代王清任《医林改错》云：“肚腹结块，必有形之血”,其膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤是活血化瘀的代表方剂。李家邦教授对血瘀与肿瘤的关系及活血化瘀治疗肿瘤有较细致地研究，认为后者有可能在肿瘤的化疗增效、抗转移、止痛等方面发挥重要作用。肿瘤病人当出现以下症状时，可考虑有瘀血症的存在，并应进行活血化瘀为主要治法的治疗：①有刺痛或绞痛的疼痛特点；②舌质紫暗、有瘀斑、舌下静脉增粗；③皮肤发黑、紫斑、皮肤粗糙或肌肤甲错；④脉象涩滞；⑤血液粘度增高、血小板凝聚状态、血浆纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物出现异常。常用的活血化瘀药物有莪术、三棱、王不留行、穿山甲、水蛭、丹参、当归、赤芍、郁金、姜黄等。从古到今，各位医家对大肠癌的病因病机已达成共识，即病位在肠，属虚实夹杂之症，邪毒以湿热瘀毒为主，其虚责之肺脾肾。李家邦教授在共识之外，更偏重于从大肠湿热论治，大肠湿热病机在整个疾病的发展过程中最为常见，且易于演变，成为复杂证型，其病机复杂，病程缠绵，因此李家邦教授在运用清热利湿法治疗大肠癌患者时重在平衡患者体内气血阴阳，以改善患者“肿瘤体质”为目的[12-13]。

3 重视心理治疗、重视胃气，综合治疗

李家邦教授认为癌症病机复杂，病情凶险，由于现代医学对癌毒认识的局限性，很多肿瘤还不能取得很好的疗效。患者身体的疼痛不适，治疗的经济负担，对预后的担忧和恐惧以及社会家庭因素各方面影响，都容易导致癌症患者在治疗过程中产生抑郁、焦虑、痛苦和绝望等心理问题，严重者影响治疗疗效，甚至危及患者生命。所以在消除患者身体痛苦的同时我们应该密切关注病人的心理变化。所以李家邦教授在处方中常加郁金、香附之品疏肝解郁，远志、茯神、酸枣仁定志安神，养阴柔肝；临床接诊上，李家邦教授善于从言行上循循善诱，潜移默化，使其放松心态。在李家邦教授面前，患者常常能放下心理包袱，积极配合治疗，使精神状况和生活质量得到改善，生存期明显延长。晚期肿瘤病人往往胃肠功能较差，呕吐、恶心、不能进食，服用中药汤剂有时有一定困难。这就要求，尽量不开大方，尽量不用或少用对胃有刺激性的药物，药液尽量浓煎。若不能口服，则可考虑保留灌肠，以期发挥其应有的治疗作用。并在治疗上注意养胃气。在治疗上注重综合治疗，免疫治疗、基因治疗、靶向治疗、放疗、化疗配合手术、中医药治疗，各种方法灵活搭配，取中西医治疗之长。

4 注重预防和饮食调理，博采众长

预防上强调患者注意饮食结构改变，并配合中医太极拳、八段锦等体育锻炼加强患者体质，通过中药药膳和西医胃肠营养、静脉营养、要素饮食，运用提高人体免疫功能和调整人体阴阳、气血津液、五脏六腑平衡的中药配合胃肠营养、静脉营养、要素饮食等加强患者体质，则可以防止肿瘤的转移，达到预防复发，延长生存期的功效。抑制肿瘤细胞的生长，缓解病人由于肿瘤而造成的各种不适症状，提高生活质量，延长病人的生存期。

李家邦教授多年来一直致力于溃疡性结肠炎和肠癌的中西结合临床治疗和基础研究。根据李家邦教授经验，在中药方剂治疗也有一些经验，并分享病案一例. 在辨证论证的时候我们应当考虑疾病的基本病机，结合病人的具体情况，灵活运用方药配伍，以祛除病邪。

5 病案举隅

龚某，男,64岁。2019年4月28日初诊。2018年2月因“腹胀、腹痛3月余，黑便1月余”行肠镜示：结肠癌。3月10日在全麻下行结肠癌根治术，术后病理示：结肠溃疡型中分化腺癌(6cm×5cm),侵达外膜，肠周淋巴结7/11可见癌，上下切线未见癌。术后恢复良好。肿瘤标志物示：CEA9.7ng/mL,CA 19-947.0ku/L(2008- 03- 9)。后予OLF方案化疗1周期，化疗反应轻。现时感腹胀，无腹痛，乏力，纳少，眠可，大便不尽感，日2次，质不稀，小便可。舌黯边有瘀斑，苔白，脉弱。诊断：中医诊断：肠积(痰瘀互结，脾胃虚弱证)。西医诊断：结肠癌术后。处理：继续行OLF方案化疗,14d后评价疗效，以决定此化疗方案是否有效。化疗间期服用中药。中药以扶正健脾、解毒散结为主，整方如下：当归18g，川芎18g，牡蛎20g，鳖甲20g，白英18g，灵芝20g，黄精20g，麦冬20g，人参20g，党参30g，丹参10g，北沙参20g，太子参15g，炒白术10g,黄芪30g,茯苓15g,陈皮12g,清半夏9g,白花蛇舌草30g,鸡内金20g,苡米20g,蒲公英30g,莪术15g,五味子9g,生甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。嘱浓煎少量频服，服6日，休1日。2019年6月3日二诊，感症状较前减轻，服药平妥。处理：上方继服，如有不适，来诊调方，若无不适，可继服30d。2019年7月2日三诊，患者化疗2周期结束，复查肿瘤标志物，指标降至正常。无腹胀、腹痛，大便干，纳眠可。舌黯，苔白厚，脉弦。处理：继续完成OLF方案化疗，化疗间期服用中药。中药以解毒散结通便为主，整方如下：白英18g，灵芝20g，黄精20g，人参20g，党参30g，丹参10g，陈皮15g,清半夏12g,连翘24g,火麻仁30g,郁李仁24g,厚朴15g,玄参24g,全瓜蒌15g,槟榔15g,白花蛇舌草30g,佛手15g,木香9g,生甘草12g。6剂，水煎服，日1剂。嘱浓煎少量频服，服6日，休1日。嘱定期复查，适度锻炼，高蛋白高纤维素饮食。症状较前稍减轻，体力较前恢复，食欲较前增加，夜寐一般，小便较多，大便每日3-4次，量可，质软成形，舌稍红、苔薄白、脉缓细。守7月2日方，加木香5g，改灵芝30g，＊20付，日一剂，早晚分服。2019年8月20日复诊，精神状态可，活动时偶感疲倦，体力可，无明显畏寒，肛门坠胀感缓解，纳可，睡眠可，大小便正常，体重半年来增加5斤。舌淡红、苔薄白、脉缓。复查肿瘤标志物、肝功能均正常。予以处方：

白英18g，白花蛇舌草30g,鸡内金20g,苡米20g,灵芝20g，黄精20g，党参20g，炒白术20g，太子参10g，丹参10g，郁金10g，香附10g，茯苓20g，地榆10g，黄芪12g,败酱草15g，甘草6g，×20付，用法同前。患者至今精祌状态良好，精神体力同常人无异。

在辨证论证的时候我们应当考虑疾病的基本病机，结合病人的具体情况，灵活运用方药配伍，以祛除病邪。

按语：患者老年男性，素体本虚，脉络破损离经之血留滞于大肠，常不能及时消散而成瘀，当用活血化瘀药散肠中之瘀滞，又因患者术后化疗后损伤脾胃，耗伤气血，是以在用药的选择上常用药性缓和的祛瘀药，如丹参、当归、川芎，少用药性峻猛的破血逐瘀药。丹参性微寒而缓，善于活血祛瘀，凉血消瘀，通行血脉的同时祛瘀生新而不伤正气。川芎辛散温通，活血化瘀的同时长于理气止痛，为“血中之气药，”气行则血行，与丹参配伍可加强活血化瘀之效。当归甘温质润，活血化瘀的同时长于补血，为补血圣药，配合方中北沙参、党参可补气生血调补术后气血亏虚，此外当归、火麻仁，郁李仁还可以润肠通便，加速肠道的蠕动、促进瘀血的排出，“旧血不祛，新血不生”，有利于机体恢复。湿热毒下注大肠而引起的气阴两伤证，治以清利湿热，祛瘀解毒，兼益气养阴，故方中以白花蛇舌草、白英等苦寒之药下焦之热毒，入大肠经，引药直达病所，功清热解毒燥湿抗癌；热毒雍滞大肠，伤之肠络，迫血妄行，故见便血，予茯苓、苡米、地榆活血祛瘀兼凉肠血之热，故见血止；予白术、鸡内金、党参、茯苓健脾益气，燥湿利水以祛湿邪；病至晚期，热邪伤阴，气随津脱，多见气阴两伤，故方中予麦冬配合太子参、玄参、全瓜蒌同用，功益气养阴，牡蛎、鳖甲、加强滋阴之功兼软坚散结化瘤，癌病患者多气机郁结，佐以郁金、陈皮行气解郁，诸药合用，使湿热毒邪皆祛，兼气阴双补，佐行气解郁以调达气机，故药至病缓。