中医药治疗阴道炎症对阴道微生态的影响

刘菁

(成都中医药大学，四川 成都)

0 引言

阴道炎症是常见的生殖道感染性疾病，包括细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)、外阴阴道假丝酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis，VVC)、滴虫阴道炎等。这类阴道炎性疾病的主要病理变化为炎性反应[1]，临床表现为白带量、色、质和气味的异常，外阴瘙痒、灼热等，除了导致患者身体不适，影响患者的工作和生活外，还可能会导致盆腔炎、宫颈癌、不孕、流产、羊膜绒毛膜炎等诸多并发症的发生。因此，及早治疗阴道炎症，预防复发，一直都是妇科医生关注的问题。阴道炎症的发生与阴道微生态失衡密切相关。女性阴道微生态由阴道的解剖结构、微生物群、局部免疫系统以及宿主的内分泌系统共同组成[2]。阴道内的微生物菌群与宿主和环境之间互相影响、相互制约，维持着阴道微生态的平衡。有研究显示在以阴道不适、分泌物异常为主诉的患者中，阴道微生态失调的人数比例高达99.30%[3]。另有研究[4]显示，在使用抗生素治疗阴道炎症的患者中，有一半的患者治愈后仍存在阴道微生态失调，这部分患者阴道炎症的复发率也较高。因此，在杀灭致病微生物、治疗阴道炎症的同时恢复阴道微生态的平衡，对提高阴道炎症的治愈率、预防复发有重要的意义。

阴道炎症可归属于中医“带下病”等妇科疾病的范畴。带下一词，首见于《素问·骨空论》：“任脉为病...女子带下瘕聚”。《傅青主女科上卷·带下》曰“夫带下俱是湿症，而以‘带’名者，因带脉不能约束而有此病，故而名之。”湿邪为带下病的主要病因，与肝脾肾三脏有关。脾虚无力运化水湿，肾虚致气化失常，致水湿内停，肝郁乘脾，肝郁化火挟脾湿下注，以及冒雨涉水、摄生不洁、房事不洁、毒虫所伤皆可致带下异常。带下病的治疗方面，根据其病因虚实的不同，常采用健脾疏肝，温阳化湿，或清热除湿，行气活血等不同的治法。中医诊治疾病注重整体观念、辨证施治，在治疗阴道炎症方面有独特的优势。近年来有越来越多的研究开始关注中医药在治疗阴道炎症的同时对阴道微生态的调节作用，本文就不同中医治法治疗阴道炎症对患者阴道微生态的改善做一简要介绍。

1 清热利湿止带

肝气郁滞，日久化热，又肝郁脾虚湿盛，湿热互结于下焦，或感受湿热之邪，湿热流注下焦，或经期产后，调护失宜，湿热毒邪、虫毒内侵，皆可致任带二脉损伤，使其约束无力，而致带下病。《儒门事案·卷一》言：“带下属湿热蕴郁...其治与痢疾同法，既以清热化湿热为要。”临床治疗阴道炎症所致的带下异常，多采用清热利湿之法，常用止带方、易黄汤、龙胆泻肝汤等方剂进行加减。

杨雨曼[5]用龙胆泻肝汤加减方联合甲硝唑治疗109例湿热下注型BV患者。实验组予甲硝唑泡腾片塞阴道，每晚1次，共用10天，外加口服中药汤剂龙胆泻肝汤加减方(龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、车前子、泽泻、当归、生地黄、川木通、生甘草、苍术、黄柏、川牛膝)。对照组口服安慰剂加外用甲硝唑片，剂量及疗程同实验组。治疗后实验组治愈率更高、复发率更低，阴道pH值、清洁度都有明显的改善，阴道内乳酸菌、加德纳菌和类杆菌、动杆菌的密集程度得到改善，此外患者的焦虑程度也有明显减轻。李荣琴[6]用清热化湿中药方剂联合制霉菌素治疗31例VVC患者。对照组口服制霉菌素50万U，1日4次，连用10天；维生素B2片，100mg，1日3次；维生素B6片20mg，1日3 次。治疗组在对照组的基础上服用清热化湿中药方剂(茯苓、猪苓、茵陈、栀子、牛膝、车前子、泽泻、黄柏、牡丹皮、赤芍、甘草)，1日2次。两组均进行3周治疗。治疗后治疗组的总有效率高于对照组，治疗组乳酸脱氢酶(Lactate dehydrogenase，LDH)、分泌型免疫球蛋白A(secretory immunoglobulin A，sIgA)较对照组升高更为明显，阴道pH值及白细胞介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)显著降低。张英忠[7]用清热化湿方配合西药治疗600例阴道炎患者。对照组予硝呋太尔制霉素阴道软胶囊塞阴道，1次1粒，1天1次，6天为1疗程。治疗组在对照组的基础上加用清热化湿的中药汤剂(蛇床子、白术、车前子、苍术、苦参、黄柏、白鲜皮、土茯苓)口服，1日2次，7天为1疗程。两组患者均治疗2个疗程。治疗后治疗组的有效率明显高于对照组，且复发率低。此外，治疗组pH值变化明显，sIgA、LDH明显升高，IL-1β明显降低。马玉双[8]用清热化湿方(苍术、蛇床子、车前子、白术、黄柏、苦参、白鲜皮、土茯苓)联合硝呋太尔制霉素阴道软胶囊治疗45例阴道炎患者的研究也得到了类似的结论。

除了口服方剂，中药外洗剂及阴道栓剂也是中医治疗阴道炎症的常用剂型。黄尊华[9]用健脾益气、清热祛湿的益生蠲湿汤治疗湿热体质的复发性VVC患者27例。实验组强化治疗方案为：口服益生蠲湿汤(党参、黄芪、茯苓、泽泻、苍术、白术、黄柏、茵陈、丹皮、赤芍、荆芥、防风、生甘草)加减方加用中药洗剂(蛇床子、百部、苦参、龙胆草、黄柏、白藓皮、荆芥、防风、薄荷、冰片粉)冲洗外阴阴道，连续治疗10天；巩固治疗方案为：于下次经期前10天开始口服益生蠲湿汤加减方，连续7天，治疗3个月经周期。两组对照组分别为单用上述中药洗剂外洗，和顿服氟康唑分散片150mg，3天后重复一次，加硝酸咪康唑阴道栓200mg塞阴道，治疗周期同试验组。结果显示实验组治愈率高、复发率低，阴道乳酸杆菌数量增加更多。此外还促使患者的湿热体质向平和体质转化。妇科洗剂还有助于修复受损的阴道粘膜，有利于预防其他病原菌的入侵。张岱等[10]研究了复方沙棘籽油栓对BV患者微生态环境的调节作用。西药组予甲硝唑片0.4g口服，每日2次，7天为一个疗程；中药组用复方沙棘籽油栓(蛇床子、苦参、乳香和没药等)塞阴道，每晚1次，1次1粒，连用12天；中西药组则联合使用甲硝唑和复方沙棘籽油栓，方法及疗程同前2组。治疗后的近期随访中三组各项指标无显著差异，说明复方沙棘籽油栓与甲硝唑对白带异味、增多等临床症状的治疗效果相似。且在远期随访中中药组与中西药联合组阴道乳杆菌改善情况更好，复发率较单用西药组更低。杨亚玲[11]类似的研究也发现复方沙棘籽油栓不仅能提高BV的治愈率，降低复发率，还促进了阴道内微生态酸碱和菌群的平衡。

2 补脾疏肝，祛湿止带

《丹溪心法附余》云：“妇人赤白带下之症，多是怒气伤肝。”肝主疏泄，能疏通畅达全身气机，调节水液运行，肝气郁结可影响津液的运行，致水湿内聚。脾主运化，不仅能将水谷转化为精微物质，还能将津液吸收、输布到全身脏腑、官窍。肝气郁结、克伐脾土，或饮食不节，忧思劳倦损伤脾气，脾失健运则水液停聚，流注下焦，伤及任带，任脉不通，带脉失约，则发为带下病。培补脾土、梳理肝气，使脾土健运，肝气畅达，水液方能运化转输，则带下量多之症自除。健脾疏肝，益气祛湿是治疗带下病的重要法则，完带汤是补脾疏肝，祛湿止带的代表方剂。

宋悦[12]用完带汤加减方治疗40例脾虚型BV的患者，对照组患者口服奥硝唑0.5g，每天2次，连服1周，治疗组在对照组的基础上加服完带汤(党参、白术、白芍、淮山药、苍术、陈皮、柴胡、黑荆芥穗、车前子、甘草)并根据兼夹证型不同加减，每日2次。治疗后1月的随访中，治疗组患者的阴道pH值、乳杆菌数量其阴道清洁度的改善情况更好，唾液酸苷酶阳性率及复发率更低。谭秀芬[13]用完带汤加减治疗88例BV治愈后1周以内的患者，治疗组予完带汤(山药、白术、党参、白芍、柴胡、荆芥、车前子、苍术、甘草、陈皮)加减方口服，1天2次，治疗7天。对照组予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片口服，1次4片，每天2次，连用7天。比较两组患者停药7天、1月后症状和体征的改善情况。结果表明治疗组患者pH值低于4.5、阴道菌群II～III级、H2O2阳性的比例均更高，阴道清洁度更好，阴道炎症复发率也更低。

3 小结

综上所述，中药汤剂不仅能提高阴道炎症的治愈率，还能调整阴道微生态，对阴道清洁度、pH值、乳酸杆菌数目以及LDH、sIgA、IL-1β等免疫因子和炎性因子等均有改善作用，能降低阴道炎症的复发率，值得我们更多的关注。目前虽已有很多研究探索了中医药对阴道炎症的临床疗效，但中医药对阴道炎症患者阴道微生态影响的相关研究较少。现有的相关研究多集中在清热化湿方剂对阴道微生态的改善作用，且多数研究中都会根据患者兼夹证型的不同对基础方剂进行加减，不利于研究固定组方对阴道微环境的改善作用。另外，温阳、滋阴的方剂也常被用于治疗相应证型的阴道炎症，但目前尚缺乏这类方剂对阴道炎症患者阴道微环境改善作用的研究。因此，未来还需大量的随机对照研究对中医药治疗阴道炎症对阴道微环境的改善作用进行探索，为中医药调节阴道微生态提供循证依据，也为阴道炎症的治疗提供更多的选择。