肠内营养干预在食管癌围手术期应用现况

周云彦，马继华，罗庆梅

（陆军特色医学中心大坪医院 胸外科一，重庆 400042）

0 引言

食管癌手术后肠内营养（enteral nutrition，EN）日益受到医务人员重视。围手术期规范地实施肠内营养被认为是一种促进患者康复、减少住院时间、治疗费用和消化道反应术后并发症的重要手段[1]。

老年食管癌患者经常伴有慢性心肺疾病，这一情况往往会非常影响术后康复与治疗效果[2]，全肠外营养也存在各种弊端，如胆囊收缩分泌减少或胆汁淤积，使肝功受损这种常见情况；另外引起肠道感染、高血糖和高脂血症等，本文对食管癌患者手术EN护理的优点和要点加以总结，有利于对术后营养干预给与理论支持。

1 食管癌术后肠内营养（enteral nutrition，EN）

1.1 EN的优点。由于肠内营养输注的药液主要通过肠道与门静脉吸收，吸收量大、吸收效果好，营养易于更大限度的被机体所利用，因而在患者胃肠功能允许的情况下，提倡尽可能的应用肠内营养以改善患者营养状况，提高手术耐受性，加快术后康复[3]。

1.2 给予肠内营养的时间。目前关于食管癌术后予EN的时机尚未统一，视患者胃肠功能排空情况而定。

1.3 EN输注的管理。使用肠内营养液的注意事项：用前摇匀，用量、浓度及速度分别遵循由少到多、由低到高、由慢到快的原则，并注意保温，防止污染或变质。EN的输液方式包括推注、间歇性重力滴注和连续泵入。目前，后两种输液方式较为常用。连续泵入方式是通过胃肠泵连续12-24 h输注，宜从少量开始，250-500 mL/d，在5-7 d内慢慢达全量，速度20 mL/h起，视情况再渐渐加速，保持在l00-120 mL/h。赵义芬[4]等指出：手术第一天后，将葡萄糖盐水注入小肠内可促进恢复肠道的功能。使肠道排气比肠外营养方式在时间上早2-3 d。葡萄糖盐水的输注也降低了术后胰岛素抵抗引起血糖升高的不良后果[5]胃肠泵持续输液会使有些患者产生厌倦，针对这一现象可分次泵入稍大的间歇剂量，以利于患者下床活动，防止肠道粘连，减少并发症如术后肺不张和深静脉血等[6]。

1.4 EN营养剂。目前临床上常用的肠内营养混悬液（TPFFOS）通过添加膳食纤维、低聚果糖、牛磺酸等成分，对配方进行了优化，不但保持了肠内营养的疗效，还显著增加患者对肠内营养的耐受性，明显降低胃肠道反应的发生率[7]。肠内营养乳剂（TPF-T）：主要适用于癌症患者，也可用于需要增加脂肪酸和“o-3脂肪酸”的患者[8]。根据患者的不同情况，选择合适的肠内营养液。

2 心理护理

对于留置肠内营养管多数患者都会产生畏惧心理并带有一定的困惑，这时需要护理人员向患者及家属充分介绍其优点及对后续治疗的益处，使其主动配合治疗和护理。此外，还要向患者介绍肠内营养的种类和灌注方法，认真解疑答惑，让他们意识到早起场内营养治疗的重要性，防止因不适而自行拔管的行为。

3 保持营养管通畅

粘稠的肠道养分、食物残渣附着在管腔上，可导致管腔堵塞或结口。因此，每次输液前后，使用20 mL生理盐水或温开水冲洗管道。连续输人时，每4 h冲管一次，脉冲式冲管可以使温开水在鼻胃管内形成小漩涡，冲击管壁，减少附壁的沉淀物的形成，减少堵管[9]。

4 并发症的观察

4.1 胃肠道症状。在食管癌术后，EN主要有腹痛、呕吐等症状。这些症状与营养液浓度高、个体耐受性差等因素有关。因此，在输液时，要规范胃肠泵的输液，严格实施无菌操作；应按照现配现用原则分配营养液；在38-40度时，通过恒温器控制营养液的温度。营养溶液的治疗是减少胃肠并发症的有效方法。

4.2 返流与误吸。胃排空延迟在临床上最常用的方法是定期监测胃残留物。在测定过程中，应首先停止肠内营养，提取胃内容物。同时应监测肠道的声音，以准确的对胃肠蠕动情况予以判定。如出现反流时，应尽快吸尽气管及口鼻腔内反流物。滴注中，如果患者出现呛咳或咳出类似营养液的痰液，应马上停止，检查管道是否易位等，防止进一步反流而造成严重后果。

4.3 代谢性并发症。食管癌后应激反应的一个重要特征是外源性葡萄糖供应不能阻止糖的生成。因此，肌肉蛋白质的异生不会因为葡萄糖的供应而减弱，因此应该避免给病人大量的碳水化合物。避免高血糖和脂肪，水电解质平衡失衡。在实施时，应监测和控制血糖并准确记录液体的进出量，及时调整各种营养素在营养液中的比例和输液速度[10]。

5 结论

随着对肠道在重症患者应激反应中的认识，肠内营养临床已成为重症患者的重要治疗方法之一。它能提供细胞代谢所需营养，调节免疫力。目前认为只要肠道有一定的功能，就主张给予适当的肠内营养。但如果应用不当出现并发症，就会影响到疾病的发展和转归了[11-13]。