女性压力性尿失禁非手术治疗研究进展

马粉香，郭英

（1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆；2.新疆维吾尔族自治区中医医院，新疆）

0 引言

女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指喷嚏或咳嗽等腹压突然增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。SUI主要由盆底组织松弛引起，盆底组织松弛的原因有绝经后雌激素水平降低、妊娠以及分娩而导致的阴道损伤等。随着人口老龄化趋势的日益加剧，SUI患病人数不断增加。来自许多国家的人口研究报告指出，SUI患病率在25%-45%之间[1]，是一个重要的社会问题。近几年来，SUI的预防和治疗越来越得到医学界的普遍关注，现代医学和传统医学根据不同的理论，密切联系临床实际情况，积极深入探究，累积了非常丰富的临床经验。现将SUI的非手术治疗的方法做如下综述。

1 心理干预

SUI在日常生活及就医过程中，存在尴尬、羞耻甚至焦虑和抑郁等不良心理情绪，因此营造良好的医患关系是保证治疗措施顺利实施的前提。医护人员通过亲和、平等的态度与患者交流，首先使患者充分感受医护人员全心全意为其服务的态度，建立彼此的信任。其次采用亲情式交流方式了解并倾听患者内心想法，并对患者问题进行及时解答。通过SUI成功案例建立患者治疗信心，缓解或消除患者尴尬、羞耻、紧张等不良情绪，提高患者从医行为和顺从性。相关研究指出通过有效的SUI健康教育、医护支持、社会支持等心理干预手段，可显著提高患者就诊的积极性，改善患者不良情绪[2]。

2 生活方式调整

体重过重者普遍存在腹压较高的情况，腹压增高会导致膀胱内压力增高，故肥胖者更容易患SUI。研究表明，有效地控制体重是提高治疗SUI成功率的重要因素之一[3]。对饮食搭配进行调整，尤其注意控制摄入液体的种类、时间以及摄入量。避免饮用浓茶、咖啡、酒精等具有刺激性的液体，应以白天饮水为主，晚上应尽量减少摄入液体，合理控制液体的摄入量，分少量多次饮水，不可1次饮水过多，也不可因恐惧漏尿而拒绝或过度减少饮水。在排尿的过程中刻意中断尿流，憋尿几秒钟后继续排尿，每次排尿至少中断尿流2～3次。此项训练可以使尿道括约肌的功能得到显著改善，对治疗尿失禁非常有利。

3 盆底物理治疗

3.1 凯格尔训练

Kegel训练，是由美国妇科医生Arnold Kegel[4]提出，其原理是让患者自主地对以肛提肌为主的盆底肌群进行收缩训练，以此加强控尿能力及盆底肌肉力量，每天早晚1次，每次运动持续时间为20～30min，坚持连续锻炼3个月，从而达到防治SUI的目的。黄美珍[5]将112例产妇随机分为观察组 (56例) 与对照组(56例)，观察组给予Kegel训练法和产后常规护理，对照组仅给予产后常规护理，得出结论，Kegel训练联合产后常规护理措施可以显著改善产妇产后盆底情况、促进盆底肌力恢复。

3.2 电刺激生物反馈疗法

电刺激生物反馈疗法治疗SUI效果明显，其方法是：患者取侧卧位，将电极置入阴道处，根据患者病情情况，选择适当的电刺激强度，持续时间约为20分钟。有研究表明，电刺激生物反馈疗法可以改善盆底组织营养，增加肌纤维肌力和反应速度，可作为治疗SUI的有效疗法[6]。电刺激生物反馈疗法是一种临床有效、安全的保守治疗方法[7]。

3.3 脉冲电磁治疗

脉冲电磁治疗SUI的原理是通过重复性收缩盆底肌肉增加其力量和耐力。近期一项随机对照试验结果显示，脉冲电磁治疗重复收缩刺激显著改善了SUI症状并增加了盆底肌肉力量[8]。研究指出，虽然脉冲电磁治疗有其固有的优点，包括治疗的安全性，可自动收缩，患者接受度高、耐受性好的优点，但目前欧洲泌尿协会和第五届ICI认为目前的证据不足以为脉冲电磁治疗应用于SUI提供指导，需要更多的大样本随机对照试验来研究脉冲电磁治疗在不同组的疗效[9]。

3.4 激光治疗

3.4.1 点阵CO2激光

点阵CO2激光治疗已被证明在许多身体区域中的应用是安全的，并且具有产生新型胶原组织和重塑弹性纤维的能力。其治疗原理是通过产生微小光束作用于阴道黏膜，从刺激阴道黏膜胶原蛋白和弹性蛋白合成，形成新生的阴道上皮，产生对尿道更好的支撑力，进而控制尿失禁的发生。 Menachem等[10]对点阵CO2激光 (Alma) 通过强化和紧缩阴道黏膜治疗SUI进行了回顾性研究，结果显示在12个月的随访期间66.7%的症状得到了全面改善。采用点阵式CO2激光治疗女性轻度压力性尿失禁，具有操作简单、疗效好、创伤性小、治疗时间短等优点[11]。

3.4.2 铒激光

铒激光治疗是通过减少阴道壁松弛并增厚加强阴道黏膜，进而为膀胱提供更强大的支持。采用λ=2 940 nm的铒-钇-铝-石榴石 (Er：YAG) 激光对阴道黏膜和结缔组织进行可控深度的光热效应。激光的热作用通过阴道发出微秒长激光脉冲，这种脉冲会对阴道的结缔组织产生可控升温，增加的热量会收缩胶原蛋白和黏膜组织，引起黏膜和下面的支持组织收缩而不被破坏；同时在收缩后引起更深层组织层的机械拉动，进一步激活新胶原形成，改变细胞外基质的结构和组成，改善阴道的形态和功能，提升阴道壁的弹性、厚度和强度，从而给膀胱更大的支持。Tien YW等[12]客观地评估了IncontiLaseTM激光技术对SUI尿动力学的影响，结论显示，IncontiLase激光治疗在6个月随访期间对轻度SUI症状有所缓解，同时也明显地改善了患者的生活质量和性功能。近期一项随机对照研究指出，经尿道Er：YAG铒激光治疗轻中度SUI安全有效，但长期治疗效果仍然需要进一步的研究[13]。

4 注射治疗

4.1 肌源性干细胞治疗

干细胞具有自我更新和多向分化能力，在一定条件下能够维持组织器官的稳定性，近几年来肌源性干细胞疗法被广泛应用临床医学的研究。现阶段，用于研究的肌源性干细胞主要有肌成纤维细胞、成肌细胞、肌卫星细胞、MDSCs等。MDSCs是肌卫星细胞以及其他肌源性细胞的前体细胞，在肌肉损伤时起着非常重要的作用。Sharifiaghdas[14]在一项MDSCs治疗SUI的研究中指出，10例SUI患者在接受MDSCs治疗后，其中3例治愈，4例好转，3例无效。以上研究表明，MDSCs在临床治疗SUI中具有可行性。MDSCs注射治疗对于解决或缓解SUI患者的治疗过程中遇到的一些难题有着非常重要的作用[15]。

4.2 可注射水凝胶治疗

可注射水凝胶治疗SUI的原理是注入尿道粘膜下的凝胶在黏膜下向外周均匀地散布，从而使尿道黏膜表层凸起，尿道腔伸长，内径缩小，尿道阻力升高，使得功能性尿道长度延长，发挥封闭后尿道和尿道内口的功效，起到适当控制排尿的作用。研究指出水凝胶注射疗法治疗SUI效果明显、患者满意度高[16]。可注射水凝胶疗法具有创伤小、简便和安全性高的特点，更容易被广大患者及其家属认可，此外，可注射水凝胶疗法可以缩减住院治疗的时间，减轻费用[17]。

5 药物治疗

5.1 雌激素替代治疗

绝经前后是尿失禁的高发期，有报道指出在女性的膀胱三角区、阴道、以及尿道的鳞状上皮细胞中含有雌激素受体，因此尿失禁的发病原因可能与围绝经期体内雌激素水平降低有关[18]。其治疗原理是雌激素能够在短期内使患者的尿道上皮进行增生，使患者的尿道黏膜增厚，而且对尿道平滑肌的长度和紧张度具有稳定作用，从而减轻SUI的症状。一项随机对照研究显示雌激素替代治疗SUI疗效确切，没有明显的不良反应，值得临床推广应用[19]。

5.2 度洛西汀

度洛西汀属于5-羟色胺及去甲肾上腺素吸收抑制剂，该药物通过对骶髓运动神经元中的5-羟色胺及去甲肾上腺素的吸收产生抑制作用，减少这两种物质的吸收，起到刺激骶髓运动神经元和增强尿道括约肌收缩力的作用，进而使FSUI的病情得到改善[20]。度洛西汀虽能治疗SUI，但其具有损害中枢系统和肝毒性的副作用，因此临床不作为一线或常规治疗SUI的方法[21]。

6 中医治疗

压力性尿失禁, 《内经》称之为“遗溺”，《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，认为是“膀胱不约”所致。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，说明尿失禁的发病病位在膀胱，气化不利为其基本病机。《诸病源候论·小便病诸侯》记载：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴。”故认为肾虚不约为遗溺主要病机。

6.1 中药组方

补中益气汤有补中益气、升阳举陷之功，专治脾虚气陷、清阳不升、气虚发热。方中君药黄芪，入脾肺经，具有升举阳气、补中益气的作用。配伍白术、人参、炙甘草为臣药，以补气健脾，合用黄芪，增强其补气之效。血为气之母，气虚则血虚，故用补血之药当归以养血，陈皮具有理气健脾的作用，使诸药补而不滞，与当归共为佐药。并用少量柴胡、升麻以升阳举陷，共助君药黄芪以升举下陷之阳气，诸药合用，可使脾气健旺，肾气的纳固正常，膀胱开合功能健全而使患者病愈[22]。现代医学研究认为补中益气汤治疗SUI 疗效确切，无明显不良反应[23]。

6.2 针灸治疗

针灸疗法在治疗SUI的应用中极为广泛，选穴多以邻近膀胱处的穴位为主，治疗遵循补肾固元，加强膀胱之气化的法则，取得了良好的治疗效果[24]。王君梅[25]指出针灸联合盆底肌训练治疗SUI，可以明显改善患者生活质量。陈艳明[26]将60例SUI患者做了一项随机对照试验，结果提示温针灸疗法可明显缓解患者尿失禁的的症状。针灸治疗SUI具有简、效、廉、便的优点。目前若对此治疗进行远期疗效随访，可提高针灸治疗SUI的循证级别，更好地指导临床应用。

7 小结

综上所述，临床非手术治疗SUI的方法有很多种，对于轻、中度病情的患者，存在手术禁忌证的患者以及体质较差不能耐受手术的患者和手术治疗前需预先采用非手术方式辅助治疗的患者，医生应根据每个患者的实际情况制定各自的治疗方案，选择最佳的治疗方法，以提高患者的健康水平和生活质量，降低医疗费用。