肺孤立性小结节的最新研究进展

吴佳鑫，周青

（河南大学第一附属医院，河南 开封）

1 肺结节的检查方法

肺结节的检查方法虽然很多，但主要依靠医学影像学检查，一般我们采用胸部X线透视、胸部X线摄影及胸部CT扫描。胸透辐射剂量低，但是不能留下片子以便复查。胸部X线片价格低廉、剂量低，可留下记录，但是因为重叠影较多容易造成误诊。研究国家肺癌筛查试验(NLST)表明，与胸透筛查相比，低剂量计算机断层扫描(LDCT)可将高危人群的肺癌死亡率降低20%[4]。对高危人群开展肺癌普查工作，力求早发现、早诊断、早治疗，对于改善肺癌患者的预后有积极的意义。早期肺癌在早期常表现为肺内小结节，因此鉴别小结节的良恶性，对于提高早期肺癌诊断率，为临床制定治疗方案有重要作用。

2 肺结节分类

2.1 根据密度分类

实性结节(solid nodule)、部分实性结节(part-solid nodule)和磨玻璃密度结节(ground glass nodule，GGN)。实性结节是指密度为软组织密度，但是看不到血管及支气管走形。部分实性结节是指包含以上两种成分的结节。磨玻璃密度结节是指肺内半透明病灶，能看到血管及支气管走形[5]。部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。磨玻璃结节可以进行如下分类，如全部为磨玻璃结节成为纯磨玻璃结节（pGGO）。结节含有实性成分称为混合磨玻璃结节（mGGO），如果结节边界清楚，影像表现为类圆形称为磨玻璃结节（GGN）。

2.2 根据结节大小分类

将直径小于3cm称为结节，大于3cm称为肿块。直径在5-10mm的称为微小结节，直径＜5mm称为粟粒结节。

3 肺结节影像诊断

3.1 根据大小、形状及密度

肺结节的大小与良、恶性关系密切，结节的大小与恶性程度成正比[6]。一般直径大于3cm的结节称为肿块，国内外许多研究关注磨玻璃结节，并指出结节增大的同时增加了恶性的可能性。圆形或椭圆形是孤立性肺结节的典型形状，完全圆形的实性结节与亚实性结节相比，亚实性结节更有可能是恶性的[7]。实性结节中恶性肿瘤的发生率估计为7%，亚实体结节有恶性肿瘤的最高频率为63%[8]。如果实性成分增加，恶性程度相对应增加。

3.2 分叶、毛刺征、棘状突起及胸膜凹陷征

分叶征是指结节向不同方向生长而造成的。有研究表明，恶性肺孤立性小结节分叶征发生率(64.40%)明显高于良性结节[9]。与其结果相一致的是，有研究表明恶性肺孤立性小结节组的分叶征发生率为63.46%[10]。良性结节的分叶征是瘢痕收缩及纤维增生所致，错构瘤亦可见于分叶征。毛刺征：结节或肿块边缘的棘状突起。炎性假瘤多表现为长毛刺。棘状突起：介于分叶及毛刺征的粗大而钝的结构。胸膜凹陷征：指肿瘤与胸膜之间的线形或幕状阴影，以腺癌和细支气管肺泡癌多见。

3.3 支气管充气征、空泡及空洞征

支气管充气征表现为结节内可见透亮的支气管影，多存在恶性结节中。空泡征指小于5mm的透亮影，多存在肺腺癌中，病理基础是含气的细支气管明显扩张或肿瘤呈囊状扩张。空洞一般是坏死所致，肺癌空洞多呈偏心空洞壁厚薄不均。良性空洞多均匀。

3.4 钙化

钙化是区分肺孤立性小结节（SPN）良恶性的重要指标，钙化CT值一般为200Hu以上，SPN钙化的大小、形状、位置与良恶性有关联。在良性SPN中，钙化多为中央、弥漫及爆米花钙化，而在恶性结节钙化较少，多表现为细点状钙化。良性结节如错构瘤多表现为爆米花样的钙化，多含有脂肪成分。

3.5 倍增时间

良性结节的倍增时间一般大于450天，恶性结节的倍增时间多为20-450天。

3.6 与血管关系

国外有文献报道肺内磨玻璃结节（GGN）为良性病变时邻近血管走形自然从病灶穿过或从边缘穿过，血管多不受影响。而磨玻璃结节（GGN）表现为恶性时血管向病灶聚集或病灶内异常血管增多，且在恶性病变中血管边缘常呈不规则或呈结节状[11]。

3.7 增强特征

肺癌的供血动脉大部分来自于支气管动脉，因此大多数恶性肺结节增强扫描CT值大部分大于20HU，多表现为内壁不规则的周边强化。良性结节增强扫描CT值大部分小于10HU，多表现为内壁规则周边强化。

4 肺癌病理类型

肺癌最常见的病理类型是腺癌，占肺癌总发病率的近50%。2011年肺腺癌最新诊断标准将肺癌分为原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）、浸润性腺癌（IAC）、浸润性腺癌变异型（VIA）。一般纯磨玻璃结节（pGGN）多表现为非典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）。[12]一般结节的发展是需要过程的，一般先发展为非典型腺瘤样增生（AAH），其次依次为原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）。肺小结节是肺腺癌早期影像表现方式。

接下来描述相关鉴别诊断。国外有文献报道类圆形磨玻璃结节影是原位腺癌（AIS）最常见的影像表现[13]。另有研究表明当纯磨玻璃影最大横断面为10mm时是可以用来鉴别侵袭前病变及侵袭性病变[14]。肺腺癌的癌前病变为非典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌（AIS）[15]。非典型腺瘤样增生（AAH）典型影像表现为纯磨玻璃结节，无实性部分存在，没有血管进入。原位腺癌（AIS）影像上显示为局灶性磨玻璃结节影，实性成分有无皆可，可以见到微血管进入。非典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）与影像表现相似，血管影是与非典型腺瘤样增生（AAH）鉴别的最主要之处[15]。非典型腺瘤样增生（AAH）一般无血管穿行征象。国外有研究表明所有非典型腺瘤样增生（AAH）(100%)和大部分原位腺癌（AIS）(87%)结节均表现为1条或多条小血管进入病灶，所有微浸润腺癌（MIA）结节(100%)均与众多相邻肺血管关系密切，形成血管会聚征[16]。病变内原位腺癌（AIS）到微浸润腺癌（MIA）之间发展过程中，假设病人手术及时，五年生存率达到100%。在2011年出版的肺腺癌分类中，肺黏液性腺癌可以见于各种分型中。肺黏液腺癌（MPA）是肺腺癌的特殊分型，其含有丰富的黏液是最主要的特征。肺黏液腺癌（MPA）影像表现多种多样，缺乏性表现。肺黏液性腺癌（MPA）可以表现为囊状透亮影、空泡征、血管影、磨玻璃影及实变征象等。因此肺黏液腺癌（MPA）的确诊主要依靠病理学依据。

5 肺结节的处理

人们现在对小结节有一种未知的恐惧，肺孤立性小结节（SPN）的影像表现复杂，尤其是部分结节特征不明显的情况下，需要定期随访来判断其良恶性。全面的临床病史是评估肺孤立性小结节（SPN）关键的第一步。其次影像医师根据小结节大小、生长速度、边缘特征、钙化、密度和位置进行判断。临床医生在评估肺孤立性小结节（SPN）患者时面临的最大诊断挑战是确定结节是良性还是恶性。2017年发布的弗莱施纳学会表明应减少对6mm结节的随访复查。对于磨玻璃结节，磨玻璃结节小于6mm无需随访，磨玻璃结节大于或等于6mm应该6-12个月复查CT，如果结节持续存在应该在五年内每两年复查。处理部分实性结节时，单个结节小于6mm无需随访，当结节大于或等于6mm时3-6个月复查CT，每五年复查低剂量螺旋CT。如果部分实性结节内存在实性成分且大于6mm随访持续存在高度怀磨玻璃疑肺癌。国内对于小于或等于5mm纯磨玻璃结节进行一年胸部CT复查，大于5mm磨玻璃结节每三个月复查，对于部分实性孤立小结节小于或等于8mm的3、6、12、24进行随访，如果没变化每年进行随访，对于大于8cm的部分实性结节3个月进行随访，如果持续存在进行进一步处理。目前国内外对处理肺结节方法不尽相同，但同时有相一致的地方。我们可以根据自己地区的情况作出合适的处理，没必要原搬照抄，可以作出自己的判断。随着人们对知识的认知，肺结节的指南也在不断的更新换代，我们应该以新观点去看待这些问题。

6 肺结节的外科策略

胸腔镜手术较传统手术创伤小，恢复时间短。国内有研究表明适合于外周直径小于2 cm且影像学表现为磨玻璃结节的非小细胞肺癌患者[17]。