早产儿PICC异位的影响因素及防范措施的研究▲

唐英姿 张忠芳

(广西壮族自治区妇幼保健院新生儿医疗中心一病区，广西南宁市 530023)

【提要】 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是指通过外周静脉穿刺，将导管送达中心静脉的置管方式。因其具备留置时间长，并发症少，能够安全输注化疗药物、高渗性药物、肠外营养等刺激性药物或营养素，保护血管，减轻患者痛苦等优点，目前已在临床一线的静脉治疗中得到了广泛应用。而早产儿的PICC因其特殊的生理状态，易发生导管异位等并发症。故此对早产儿PICC异位的影响因素进行分析，针对性做好防范措施才能保障置管的成功。

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指通过外周静脉穿刺，将导管送达中心静脉的置管方式。因其具备留置时间长，并发症少，能够安全输注化疗药物、高渗性药物、肠外营养等刺激性药物或营养素，保护血管，减轻患者痛苦等优点，目前已在临床一线的静脉治疗中得到了广泛应用[1]。现就早产儿PICC异位的临床研究综述如下。

1 概 述

因早产儿各器官、系统发育尚未成熟，外界的不良刺激(注射操作等)易导致血压波动大、生命体征不平稳、颅内出血、低体温、贫血、感染等并发症的发生，加上胃肠道发育不成熟，肠内营养建立困难或不顺利，需要进行早期营养支持[2]。故较多的早产儿尤其是极低或超低体重早产儿需使用PICC技术，可有效地减轻患儿被反复穿刺及药物外渗等引起的痛苦，减少护士在穿刺方面所需的时间和精力，提高工作效率。目前新生儿PICC技术在国内部分三级医院及基层二级医院基本上采用的是盲穿法，首选上肢的贵要静脉尤其是右侧贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉，主要依靠操作者的视觉和触觉[3]。早产儿血管细，使用的导管型号为1.9Fr单腔导管,导管材质多为聚氨酯，生物相容性好，但管道细小易漂浮，且无导丝引导，因此在置管或使用过程中易出现导管异位、导管堵塞、机械性静脉炎、肢体肿胀等并发症，其中早产儿导管异位发生率高达10%～ 60%[4]。上肢静脉置管常见于心脏、颈内静脉、对侧的锁骨下静脉、腋静脉等发生导管异位，无法调整时则导致置管失败，增加患儿痛苦及家庭的经济负担。

2 导管异位的判断标准

新生儿PICC技术无论是盲穿还是在超声引导下或是腔内心电引导下的置管，判断是否发生异位的最终金标准还是置管后行X线检查[5]。早产儿的上腔静脉长度为(1.8±0.3)cm[6]，出生后前3个月身长增长11～13 cm[7]，平均每月增长3～4 cm。故把导管头端位置严格定位于上腔静脉中下段，可有效避免早产儿因生长时身体的增长而使导管头端发生移位。对PICC行X线定位时早产儿的手臂姿势为内收和屈曲的自然功能位，故置管后上肢X线片显示的标准位置呈现为导管头端定位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉与右心房连接处，体表最佳位置为T4～T6[8]，其余位置均视为异位。

3 早产儿上肢导管异位的影响因素

3.1 出生的孕周及体重 胎龄小的早产儿体重相对较轻，体重轻的早产儿其身长、静脉长度均较短，易导致置管最佳位置的测量出现偏差。体重轻、胎龄20～30周的患儿PICC置管导管异位发生率高达81.82%[9]。

3.2 置管中的影响因素

3.2.1 置管时的日龄及精神状态 目前根据早产儿出生日龄分为三期，分别是早期(出生后7 d内，包括7 d)、中期(出生后8～21 d)、晚期(出生后22 d以后，包括22 d)。在早产儿的早期管理中置管的管理为重点[10]，但出生3 d以内的早产儿因其内环境尚不稳定，组织水肿，导致测量偏差较大[11]。故在出生后3 d内置管易导致静脉走向因视野不清、送管困难而增加导管异位的风险。而置管中患儿出现剧烈烦躁哭闹致血管痉挛、体位改变也会使异位发生率增加。

3.2.2 置管时使用气管插管机械通气 早产儿的肺泡表面活性物质缺乏较为常见，尤其是极早早产儿、早期早产儿在出生后的数小时内出现进行性呼吸困难，甚至发展为呼吸窘迫综合征，为了维系患儿的肺功能及呼吸肌做功，医务人员会根据具体情况给予相应的呼吸支持，而在置管时使用气管插管机械通气的早产儿因转头动作不到位，易导致导管异位。

3.2.3 置管部位及静脉 通常首选肘部的静脉进行置管，因静脉解剖位置、大小、血液流速的不同，左上肢静脉到达上腔静脉的距离长度较右上肢静脉远，左锁骨下静脉与颈内静脉汇合处的静脉角比右侧静脉角大。因此经左上肢静脉置管导管容易进入颈内静脉，左上肢置管导管异位发生率高于右上肢置管[12]。当然，也有极个别患儿存在血管解剖结构变异的情况。

3.2.4 置管方式 目前国内仍有部分三级医院的早产儿PICC技术采用盲穿法，基层二级医院因设备资源有限基本上采用的都是盲穿法。由于早产儿的血管细小、血管弹性差，故置管后异位的发生率相对较高。

3.2.5 置入导管长度测量不当 早产儿的胎龄越小体重越轻，故测量置管长度时的体表测量与实际长度易出现误差，导致置管长度过深或过浅，均易发生导管异位。

3.2.6 置管时的体位 在早产儿置管的过程中，导管送入时穿刺侧肢体采取的体位放置不规范，患儿躯体扭动，助手在送管至肩部时没有或未及时将头转向穿刺侧，下颌未紧贴肩部，则出现导管异位。置管过程中的可能异位部位包括颈内静脉、无名静脉、腋静脉、胸廓内静脉、奇静脉、锁骨下静脉、右心房等[13]。故置管时的体位是直接影响导管异位的重要因素。

3.2.7 置管操作者资质及技能熟练程度 置管操作的护士资历浅、职称低，对静脉的解剖结构不熟悉，穿刺技术水平低，戴手套执行穿刺技术手感不好或心理压力过大，情绪紧张而导致导管异位。此外，操作人员未经过正规系统的PICC技术培训，对规范不够熟练，在置管过程中会增加导管异位的风险。

4 导管异位的防范处理措施

4.1 早期防范及干预 首先要做好母亲孕期的健康教育及保健工作，尽量减少早产的发生概率。此外，必要时应尽一切可能进行积极干预，让胎龄到34周的胎儿作为晚期早产儿[12]出生，以降低置管率和置管发生导管异位的风险。

4.2 置管前的防范处理措施 认真做好早产儿日龄、体重的评估，一般选择在出生3 d后待其内环境稳定、血管充盈且走形清晰后再行置管。

4.3 置管中的防范处理措施

4.3.1 提高新生儿置管人员的专业水平 置管时应由年资深、职称高且静脉穿刺技术过硬并经过新生儿置管专业培训合格的护士进行操作。操作者应熟悉上肢静脉的走向及特点，熟练掌握各项置管技巧，在置管过程中如果发生导管回血以及抽回血困难时，还应具有良好的心理素质，冷静分析，采取合理的处理措施进行干预。

4.3.2 做好评估 置管时再次评估患儿的日龄及置管当天的体重，将体重作为测量置管长度的重要参考指标，PICC的最佳置入长度与体重有相关性[14]，同时予患儿安慰或适当的镇静。

4.3.3 置管静脉的选择 通常选用肘部静脉进行置管，其中贵要静脉因其直径、血流较大及到达上腔静脉距离最近而成为首选静脉，尤其是右侧贵要静脉通常作为优先选择的静脉。

4.3.4 置管辅助 有条件者可选择在超声、X线透视或腔内心电引导下辅助置管。近年来借助近红外光谱可实现静脉影像显现，可提高置管过程中对静脉走向的显示，进而提升患儿的一次置管成功率[15]，有效减少异位的发生。但在基层医院中因缺少仪器设备资源，置管方式只能选择盲穿。

4.3.5 置管长度测量 传统测量方法为置管时患儿取平卧位，头位于中线，穿刺侧手臂外展与身体成 90°，测量自穿刺点沿静脉走向至同侧胸锁关节内侧缘的距离，右侧再加0.5 cm，左侧再加1 cm[9]。但此测量法对于体重越小的患儿置管静脉测量的偏差越大。沈峰平等[16]及高青等[17]通过肘横纹测量法进行导管长度测量，即选择肘横纹处作为起始点进行测量，在测量右上肢时以肘横纹为起始点向下测至预穿刺点，再从肘横纹向上测至右侧胸锁关节内侧缘，上下相加再加0.5 cm等于置管长度，而左上肢测量以肘横纹为起始点向下测至预穿刺点，再从肘横纹向上测至左侧胸锁关节内侧缘再呈水平线测量到右侧胸锁关节内侧缘，再加0.5 cm。准确的体表测量可有效减少导管异位的发生，尤其是可减少右心房异位发生。

4.3.6 体位管理 置管中的体位管理是防范导管异位的重要举措。当导管尖端送至肩部后，协助患者将下颌靠近穿刺侧肩部，使锁骨下静脉与颈内、外静脉之间形成一锐角，虽可预防导管进入颈内静脉，但仍然不可杜绝颈部静脉异位[18]。李琳等[19]认为，患者卧位置入导管的异位发生率显著高于坐位，患者坐位时肩部平面高于心房平面，导管进入无名静脉后凭借自身重力可向下置入。坐位还可增加上腔静脉的回流血量及血流速度，血流作用于PICC，可促进导管置入上腔静脉。但患者坐位会导致置管时无菌区域上的物品散落，不利于操作的完成。也有研究者认为将床头抬高至 45°～ 50°是利用其血流和自身重力作用，可预防导管异位情况的发生[20]，但此角度过大不适合早产儿尤其是极低或超低出生体重儿。改良置管方法，架鞘成功后全程送管，使用无菌生理盐水边脉冲边送，送入导管长度的三分之一时将穿刺侧的肢体维持外展90°，助手需将患儿头转向穿刺侧，下颌紧贴肩部，继续送入导管三分之一，此时助手使用斜坡垫将床头抬高30°并将患儿的身体向穿刺侧侧卧15°～30°再送入导管余下的三分之一，利用冲管时的冲力作用、体位和血流的重力作用，以及体位改变后静脉角角度的改变，促使导管前端向下进入上腔静脉。准确的测量加上改良后的体位并联合脉冲式送管，可有效预防上肢置管中发生导管异位，不至于误入颈内静脉、胸廓内静脉、腋下静脉、锁骨下静脉。

4.4 置管后导管异位的处理措施

4.4.1 导管异位的处理 置管后对早产儿需采取平卧位，手臂姿势为内收和屈曲的自然功能位。行胸部X线检查来定位导管头端位置，发现导管有异位时在置管后2 h 内进行纠正，并要建立最大化的无菌屏障，按穿刺的步骤规范消毒，在调整时需双人配合，以确保体位的改变均在无菌区内[21]。(1)导管异位于右心房时，在严格无菌操作下根据X线片的结果准确测量导管退出的长度，再重新行X线检查确定位置正确后方可使用。(2)异位于颈内静脉时，可通过体外手法复位：将患儿取右侧卧位并抬高床头15°～30°，穿刺侧肘部伸直上举，手臂行外展-内收动作，同时使用生理盐水脉冲式冲管，利用血流动力学和重力的协同作用，使导管头端改变方向到达上腔静脉。体外手法复位失败则需在置管2 h内建立无菌区域，严格无菌操作并重新送管，拔出异位导管至颈内静脉的长度，调整穿刺侧手臂与身体成直角，患儿头转向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，边脉冲并缓慢送管。(3)异位于对侧锁骨下静脉时，行体外手法复位导管，无卷曲者复位效果理想[22-23]。导管在锁骨下静脉卷曲者复位效果最差，可能与导管在锁骨下卷曲后使导管反折，不易通过手法及生理盐水复位。体外手法复位失败者只能退出导管当中长导管使用。(4)异位于腋静脉者，多由头静脉或正中静脉穿刺引起，腋静脉异位往往较难调整，经体外手法复位失败者当中长导管使用，部分需要重新送管或置管[24-26]。

4.4.2 做好防范 不管是置管成功后或导管异位处理后，都要尽量做好患儿的安抚，床头抬高30°；维护者动作轻柔熟练，避免在维护过程中将导管拔出；对于“追赶性”生长的早产儿，每周行X线定位或血管超声定位导管尖端的位置，发现异常及时处理。

综上所述，早产儿尤其是极低或超低出生体重儿的早期管理正确与否是直接影响其存活率和生存质量的关键，置管管理是护理管理的重点。在置管管理中，早产儿行PICC不需要全身麻醉，经外周静脉置入静脉容易，导管相关血流感染率和静脉栓塞发生率较低，操作相对安全，是肠道内营养失败和需要长期静脉输液的新生儿不可或缺的维持生命的治疗技术。但临床上导管异位率高，极大地影响PICC在早产低出生体重儿中的应用。导致导管异位的因素很多，包括置管前、中、后等因素，但导管异位的主要因素是置管中导管长度的测量以及送管体位与方法，及时采取相关的防范措施，准确的体表测量及改良体位，均可有效地预防上肢PICC异位的发生，保护血管，提高治疗效果，保障患者的安全。