桑椹汤加减治疗复发性流产验案

吕珊珊，刘琼辉，方 毅

（1.湖南中医药大学2018级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是与同一性伴侣，有连续3次或3次以上的自然流产的发生［1］，RAS患者妊娠后再次发生自然流产的发病率可高达70%～80%［2］。目前该病的病因和发病机制尚未完全明确，治疗主要包括免疫抑制疗法、宫腔镜手术、内分泌替代疗法、抗凝治疗等。RSA属中医“滑胎”范畴。

1 病因病机

《叶氏女科诊治秘方》提出“有屡孕屡坠者…名曰滑胎”。肾虚冲任损伤，胞脉者系于肾，冲任二脉皆起于胞中。胎儿生于母体中，依靠肾以系之，气血之养，冲任维固。《傅青主女科》谓“妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎”，若母体肾虚精少，冲任经血乏源，胎失去所养，胎元不稳固，因而堕胎、小产容易发生，因果循环，肾易受损，遂易形成滑胎。

临床常见的病因有肾气不足，气血乏源，脾肾虚弱，血瘀［3］。肾藏精、主生殖，肾精亏虚，精不化气，不能维持生殖机能的作用，则不易受孕；若两精能相合，然肾虚冲任虚衰，系胎无力，妊娠过程中也同样易于发生流产。故而肾精亏虚是复发性流产重要病机。

2 从肾论治

桑椹汤首见《圣济总录》“妇人月经不调，脐下娼痛，桑椹汤方”，用于治疗经水不调，以补肾气调冲任为主。《女科经论 》云：“女子肾系于胎……若肾气亏损，便不能固摄胎元。”复发性流产的病理基础为肾精亏虚，故用桑椹汤临证加减治疗肾精亏虚型复发性流产，补肾填精之效力彰。桑椹味甘，主入肾，《滇南本草》述其“桑椹益肾脏而固精”，长于滋阴益肾，养血补肝。菟丝子功专于大补肾中之阳，填肾中之精，张锡纯云“菟丝子能补肾荫胎”。杜仲固肾安胎，强腰而调冲任。当归补血调经。熟地黄较生地质地润，长于主肝肾二经，而功擅于补阴血，益肾精。枸杞子滋补肝肾。山药同时药食同源，平补脾肾，固精。炙甘草甘而健脾气，调和药性。山茱萸补益肝肾。苎麻根安胎、凉血止血。诸药相伍，既施补肾填精，又发挥调冲任而维系胎元之效。

3 验案举隅

张某，女，30岁，已婚，2018年9月21日因 “胚胎连续孕堕3次” 至重庆市垫江县中医院门诊就诊。既往有2次人工流产史，有连续3次自然流产史（发生于孕40天左右，时间为人流后），平时经期规则，每次持续5天，周期30天，LMP2019-09-21，月经色黯、量中，无痛经、血块。症见腰部酸痛，下腹偶有胀痛，纳差，睡眠尚可，大便稍干结，小便正常，舌暗红少苔，脉细数。妇检未见明显异常，辅助检查封闭抗体、凝血功能、染色体检查、抗核抗体、甲状腺功能、抗精子抗体、性激素检查均未见明显异常。B超示子宫、双附件未见异常。西医诊断为复发性流产。中医诊断为滑胎，肾精亏虚型。治以补肾填精，固冲益气补血。用桑椹汤加减。桑椹30g，菟丝子20g，党参20g，山药20g，熟地15g，杜仲15g，当归10g。每天1剂，水煎服。嘱其避孕，待身体恢复后指导同房。二诊（2018-10-20），服药后，腰酸较前缓解，但仍偶有腰疼，下腹痛。前方基础加陈皮12g，白术12g。加减调理2个月经周期，定期监测卵泡及子宫内膜具体变化情况，指导同房。三诊（2019-1-15），阴道少量流血，腰部间断性酸痛，偶有下腹痛，舌红苔薄白有齿痕，脉弦数。末次月经2018-12-16。查血β-HCG为516.3IU/L，E2为1007pmol/L，P为36.21nmol/L。B超明确为宫内妊娠。证属肾中精气亏少型，治以滋肾固冲，填精益气安胎。药用桑椹20g，桑寄生30g，阿胶20g（烊），苎麻根10g，熟地20g，菟丝子20g，山药20g，杜仲20g，山茱萸10g，白术10g，白芍10g，枸杞子10g。服法同前。四诊（2019-2-2），停经48天，服用14剂后阴道出血止，腰酸较前有较好的改善，偶有下腹胀。守桑椹汤加减安胎。五诊（2019-02-15），诉腰部酸胀感减轻，无明显腰疼。查血β-HCG为11020.8IU/L，P为90.28nmol/L，B超提示宫内早孕8周+，活胎。继续守方补肾安胎治疗，服药至妊娠12周左右。嘱其定期行产检，随访胚胎生长良好，后随访足月顺产一健康活婴。