从职工医疗到全民医保

夭夭

始于劳动

“大家知道，从去年起，实行劳动保险条例，工人的医药问题已经得到了照顾。现在，又照顾到生病的国家工作人员了，即從7月起，国家工作人员生了病的，可以得到免费的医治。斯大林有一句话，说世界上一切资本之中，最宝贵又是最有决定性的资本是人。保护人民的健康，就是保护生产建设的本钿，是很重要的工作。”

这是《新民晚报》上一篇名为《公费医疗开始实行了，人民的生活越来越幸福》的文章片段，刊登于1952年6月29日，一个火热的年代——新中国成立伊始，百业待兴，人的健康发展水平直接影响到生产的发展。唯有解决生产发展的劳动力健康制约因素，才能为经济和社会建设免除后顾之忧。于是，一场国家卫生服务的变革呼之欲出。

1951年，政务院（国务院前身）颁布《中华人民共和国劳动保险条例》（以下简称《条例》），规定全民所有制工厂、矿场、铁路、邮电、地质、商业、外贸、粮食等行业的职工及其家属为劳保受益对象，城镇集体所有制企业职工也可以参照执行。《条例》的出台标志着国家劳保医疗制度正式建立。

“那时经济条件好的企业可以自办医院，经费从企业福利费中支出。”曾在平高电气任职工会主席20多年的石永亮回忆。

于是，在国家工业化战略的大背景下，打造国之重器的各色工厂拔地而起之时，厂医院也随之破土而出，成为工厂社会化不可或缺的组成部分，为工人医疗保健问题撑起一片天。

“对于没有自办医院的企业，则由政府指定定点医院，企业与医院签订就医合同，职工就医的费用由单位与医院定期结算，少数企业采取职工自费就医后回单位报销的方式。”石永亮坦言，在计划经济时期，劳保医疗更像是一种国企职工的福利。

这仅是开端。如开头那篇文章所说，1952年6月，政务院开始尝试在全国范围内建立公费医疗制度，规定国家机关、党派、团体、事业单位人员和离退休人员，以及二等乙级以上革命伤残军人、大专院校在校学生等为公费医疗对象……

有意思的是，1954年，随着大行政区撤销和随后的社会主义改造完成，由当时劳动部主管的劳动保险业务逐步移交给中华全国总工会统一管理，同年6月，劳动部和中华全国总工会还联合发布《关于劳动保险业务移交工会系统统一管理的联合通知》，规定工会具体管理劳动保险业务，劳动部门履行监管职责的管理体制，形成了劳保医疗在执行和监督上的分离。这一转变，也为日后工会不断升级维护工人权益职能埋下伏笔，当然这是后话了。

不过有目共睹的是，在此后很长一段时间里，极具时代特色的公费医疗、劳保医疗制度并驾齐驱，在保证劳动者健康、降低职工医疗负担，甚至是促进经济发展都起到非常重要的作用。到20世纪70年代末，全国享受劳保医疗的人数达1.14亿人，享受公费医疗的人数达2300万人，覆盖了全国75%以上的城镇职工、家属及离退休人员。

问题倒逼

然而，当改革开放和社会主义现代化建设新时期到来，国家站上新的拐点，过去行之有效的制度，却演化为制约进一步发展的瓶颈。正如开篇的文章所“预言”：“目前还不能够由国家来替全体人民医病。这一回公费医疗的办法，还只能在工作人员里面实行。说到他们的家属和别的人员，还要等下一步解决。”

显而易见，医疗制度覆盖范围有限。不仅如此，职工享受的医疗保障实质是单位保障，随着费用的膨胀，国家和企业都不堪重负。当过去引以为豪的“福利”过度化后，自然使得劳保医疗和公费医疗难以为继。

“还有一个不可绕开的，便是下岗。”原沈阳高中压阀门厂经济师吕正步回忆，改革前，国家“三包”，即生产计划、资金、主要原材料厂里都不用负责，甚至工资、销售都不用管，缺啥就向国家要，“那时要求企业办社会，麻雀虽小五脏俱全，住宅、医疗、学校、商店全部配套。改革之后工厂要是再啥都管，不仅背着很重的配套负担，还得减员。”

沈阳高中压阀门厂是从1985年以后开始实行“自管”的，其实这场变革要来的更早一些——1978年，党的十一届三中全会决定，把工作重点转移到经济建设上来。在经济体制改革的背景下，精简富余人员和减员增效成为国有企业改革的一项重要举措。据不完全统计，1998年，国有企业职工减少5200万人，集体企业职工锐减至1000多万人，大约有7000万职工分流或者下岗，以一家三口计算，受到直接影响的人群超过2.1亿人。

“1993年末1994年初，工厂产品卖不出去，工资开不出来，医药费更报不了了。我1956年进厂，1966年至1976年挣45元8角钱工资，到1990年涨到192元，后来这192元也没了，什么都没了。”那时吕正步55岁，身边已经开始有工友下岗。亦如他所说，随着这轮下岗潮而来的，不止难于蜀道的生活压力，还有职工依存于企业的劳保福利荡然无存。

显然，如果当时最突出的社会问题，即下岗职工的基本生活保障问题无法得到解决，必将影响国企改革和社会稳定发展。种种问题倒逼之下，从单位保障改革为社会保障，织好社会保障的防护网势在必行。

20世纪90年代初，国家就开始对城镇职工基本医疗保险制度改革进行探索了。但如何增强享受过“福利”的个人缴费责任，建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保障制度，成为制约改革快速推进的关键。

毕竟“涉及广大人民群众切身利益，涉及如何处理国家、企事业单位、职工个人与医疗单位的关系，难度大，不能操之过急。”1994年1月，国务院专题研究医疗保险制度改革问题会议中的话，引发各界深入思考，这才有了同年4月，多部门共同制定的《关于职工医疗制度改革的试点意见》的出台，即著名的“两江试点”（镇江市和九江市）浮出水面，为全面推进职工医疗保险制度改革“吃螃蟹”“刷经验”。

两年后，在全国广泛试点取得经验的基础上，1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，昭示着中国基本医疗保险制度的正式确立，对职工医疗保障需求的关注开始大步迈进新的阶段。我国基本医疗保险制度体系按照参保人群的类型分为两大类，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。通俗地说就是有工作的人，通过单位参保，参加的均是城镇职工基本医疗保险;没有工作的人，包括“一老一小”、无业居民、农民等，就参加城乡居民基本医疗保险。1998年至今，我国逐步建立起覆盖全民的医疗保险制度。

最大保障

值得正视的是，我国城镇职工基本医疗保险是一项基本保障、廣泛覆盖的“兜底”制度，但并不意味着这“基本”是一成不变的。

“医疗改革是世界级的难题。一个社会不可能让每个人都获得需要的一切医疗服务，医疗需求永远大于有支付能力的医疗需求。”2012年时任卫生部卫生经济研究所特约研究员杜乐勋曾说过这样一句话，初听起来，容易让人感到困惑。但这也正是卫生经济学研究的课题之一：一个制度如何保障合理的医疗需求？

从理论上讲，需求由个人支付能力和支付意愿决定，医疗需求也不例外。但在一个追求公平的社会中，人们相信支付能力不应成为个人获取卫生保障的障碍。也正是这样的观念，一步步推动社会医疗保障制度的建立和进击，尤其是在“看病难，看病贵”以及“因病致穷”“因病返贫”等问题仍然突出，经济因素仍非常现实地成为能否得到有效治疗的决定性因素的当下。

“谈这个我有发言权。”林明，一位白血病患者，虽然掉光了头发，口罩遮住大半个脸庞，从眉眼间仍旧能看出这是个年轻帅气的小伙子。

不幸的是，林明的故事发生在2010年，大病医疗的概念才初见端倪，尚未形成制度。于是，在那样一个当口，白血病这一灾难性医疗支出将林明一家拖入因病致贫的深渊。

为了救他，父亲卖掉房子，换来60多万元的自费治病钱。“10天一个疗程的总费用是2万多元，我们需要自费一万多元。”一年来，每天1000多元的开支就像白蚁，一点点蛀蚀着家人仅剩的经济依靠。

实际上从医保政策的适用情况来看，林明已经属于幸运者，因为在较好地解决基本医疗的广泛覆盖后，如何减轻大病患者的负担成为一个新的制度设计。

国际上一般用灾难性医疗支出作为对家庭支付能力的衡量标准。即当一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%，意味着一个有较稳定的收入、有相当积蓄的家庭，也将因大病而陷入困境。国际医学权威杂志《柳叶刀》的调查曾显示，2011年度中国灾难性医疗支出的发生比例为12.9%，即1.73亿中国人因大病陷入困境。

大病医疗的概念大约是从2010年开始出现的。职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，都有医保报销的封顶线。过去超过封顶线的部分医保就不管了。2012年8月后，国家建立了补充医疗保险制度，在基本医保之外，个人或单位每年每人再多出一点儿钱，集中起来，用来给少数超过封顶线且进入补充医疗报销范围的职工报销，额度大约为50%～90%（各地因政策而有所不同），这样患大病的职工就比以前得到医保更多报销。

林明迎上了新制度的春风。他所在的城市医保每年的封顶线是15万元，对于年中或年尾发病的急性白血病人，若能跨两个年度，便可获得30万元的额度。这样就比年初发病而没有撑过当年的病人要获得的额度高。一个病人一年的医疗费用在10万元以上，就能进入市大病医疗，获得10万～30万元的大额报销，比10万元以下的比例更高。

可见，对每一个不幸患病的生命而言，医生的治疗、亲友的鼓励和经济援助，都在各自范围内为挽救生命做出最佳选择。唯有当医保不断将丰盈的羽翼上升为制度设计，社会的最优选择才是对所有生命的最大保障。

虽然我国覆盖全民的医疗保险制度已走过22个春秋，形成了“保基本”与“多层次”（医疗救助、大病医疗保险等）相互协调的保障合力，但面对万里前路，这一切又不该完全依靠政策和制度红利，或不恰当的比喻：像网络购物一样，在买家——有医疗需求的患者与卖家——提供保障的公共政策和制度之间，还需要类似于支付宝这样能够提供额外保障的第三方的存在，它们有可能是随之兴起的商业保险行业，或是“娘家人”工会，抑或是以职工为根的企业……在一个人本社会形态中，每一分子都有责任去思考怎样让人更多地获得保障。

（注：从1955年开始，一些地方在农业合作社的背景下，开始对农民实行合作医疗保障制度。）