茵陈蒿汤合加味逍遥丸化裁，治慢性肝病

家住河北省邯郸市的赵女士，初诊：乙型肝炎病史3年，乙型肝炎表面抗原等阳性，属大三阳。临床表现为胃胀、食欲差、大便不畅、服药口觉痒，有时口苦咽干，有时乏力，有时胃痛，晨起口酸，睡眠容易早醒，小便黄，舌暗苔腻略黄，脉细。中医辨证为湿热留恋，肝胃不和。治拟清利湿热、疏肝解郁、健脾和胃，方用茵陈蒿汤合加味逍遥丸化裁。

处方：赤白芍、丹参、茵陈各30克，炒山栀、柴胡、干姜、枳壳、陈皮、虎杖、熟大黄各9克，甘草、竹叶各6克，石斛、清半夏、枸杞子各12克，炒苍术、炒白术各15克。

复诊：诸症减，化验正常，睡眠可，舌苔腻脉细。原方改熟大黄6克，桂枝、干姜各4.5克，加黄芩6克，连翘12克。每日1剂。 复查肝炎分型，大三阳转小三阳。自觉鼻塞，咽痒有痰，舌暗苔腻，脉沉。考虑风邪外犯，方用玉屏风散、过敏煎、当归芍药散加减，兼以疏风散邪。

处方：丹皮、生黄芪各15克，连翘、白术各12克，桔梗、甘草、白芷、防风各6克，柴胡、乌梅、辛夷花、蝉衣、黄芩各9克，当归、云苓、川芎各12克，丹参30克，茵陈、赤白芍、白花蛇舌草、生薏米各25克。每日1剂。

复查：后半夜易醒，大便如常。去辛夷花、白芷、桔梗，加石斛12克，大枣6枚，熟大黄、通草各6克，炒山栀9克，桃仁12克，鳖甲15克。其后长期间断服用中药，复查肝功能仍稳定在正常范圍。

慢性肝病尤其乙型病毒性肝炎，在我国发病率很高，临床常表现为胁痛、脘腹胀满、黄疸、乏力体倦、腰膝酸软等，是形成肝硬化的最主要原因。其病位一般认为主要在肝，同时与胆、脾胃关系密切，与肾也有一定关系。慢性肝病实际上经常表现肝脾肾同病，所以临床常需要肝脾肾同治。

慢性肝病就病因而言，多由感受湿热疫毒之邪所致，与饮食失宜、过嗜醇酒也有关系。病机多是湿热等邪毒留恋不去，导致气血淤滞、肝脾肾俱损。肝有肝气郁、肝阴虚之分；脾有脾气虚、脾阳虚之别；肾有肾阴虚、肾阳虚或阴阳俱虚之异。临床上应该根据具体表现，肝脾肾病机侧重点不同，灵活选方用药。

慢性肝病临床表现为黄疸者，阳黄多湿热，阴黄多寒湿，治疗当重视清热利湿解毒和疏肝健脾治法，方剂应用茵陈蒿汤、当归芍药散、当归补血汤等，可随证加减。现代临床许多学者重视凉血活血，所谓“治黄先治血，血行黄易灭”，也明显提高了临床疗效。临床观察发现，乙型病毒性肝炎常隐匿发病，发生发展过程中，也常有急性发作加重的情况，所以我们可以把它理解为湿热邪毒内伏。因此，无论有无湿热壅郁的证候，均可随方加入茵陈、连翘、板蓝根、白花蛇舌草、鸡骨草、青叶胆等，以清热利湿解毒。

临床表现为胁痛、口苦、腹满者，更当重视肝胆，从少阳论治，可酌情选用小柴胡汤、柴胡龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤等类方。有时更可把柴胡汤类方与茵陈蒿汤合用，也能取得良好疗效。

赵进喜 北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科主任医师、教授、博士生导师。擅长治疗糖尿病及其多种并发症（如糖尿病心、脑、肾、眼底、胃肠、糖尿病足、糖尿病周围神经病变等）、肾病、内科杂病和妇女更年期综合征、盆腔病以及小儿多动症、遗尿症、抽动秽语综合征等疑难杂症。