党建军脊柱牵引状态下定点整复手法治疗颈椎病经验总结*

贾承明，党建军，李 强，李文高，王建武，郑 宇

陕西省中医医院(西安 710003)

颈椎病属中医“项痹”、“眩晕”等范畴，其发病率随着社会紧张度的增加而逐年上升，且有低龄化的趋势[1]。在病理发展过程中，颈椎病往往由于“筋骨失衡”，而出现“筋出槽，骨错缝”的病理状态[2]。颈椎病的临床治疗尚未形成统一，但祖国医学的手法治疗疗效较好，无毒副作用、痛苦小等优点被患者所广泛接受[3]。长安朱氏骨伤流派是长安医学流派的重要组成部分，亦是中国中医骨伤科流派的重要组成部分，“筋骨并重，理筋为主”是本流派治疗颈椎病的学术思想。党建军是长安朱氏骨伤流派传承人，陕西省名中医，主任医师，硕士研究生导师。他在“筋骨并重，理筋为主”流派思想基础上结合多年临床经验，总结出一套行之有效的治疗颈椎病的独特手法——脊柱牵引状态下定点整复手法[4]。

1 党建军对颈椎病的认识

大多数学者皆认为，“筋骨失衡”、“筋出槽，骨错缝”是颈椎病的病理状态[2]。党建军也是这么认为的，但其更注重“筋松(弛)骨错”，筋脉松弛是因，骨的轻微移位错乱是果，但是对于症状来说是骨错筋伤而有征，症状以筋的表现为主，治疗上以舒筋、理筋、柔筋、顺筋为主。关于“筋”的功能，“筋”最早在《黄帝内经》中出现，如“宗筋主束骨而利机关也”、“诸筋者，皆属于节”。中医中“筋”的含义较广，包括骨关节周围的皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、关节囊、滑液囊、韧带、腱鞘、血管、周围神经、椎间盘纤维环、关节软骨等，主要起到收缩肌肉，活动关节和固定作用[5]。党建军认为，颈椎病则往往是由于慢性劳损导致的筋伤病，其病机多与气血运行受阻有关。“筋骨失衡”，首先是长期的不正确颈椎姿势，导致“筋弛”，若不及时治疗，错误的姿势得不到纠正，长此以往，则出现“筋伤及骨”，进而继发骨赘增生、小关节紊乱、椎间盘退变及力线失衡等“骨”病，最终导致“骨错”[6]。因此，长安朱氏骨伤流派传承人党建军认为，在保守治疗中始终要贯彻“筋骨并重，理筋为主”的学术思想，而且“理筋”是中医整脊三大治疗原则之首[7]。从筋骨与脏腑的关系看，肝主筋，肾主骨，肝肾同源，筋骨互养。孙思邈作为长安医学流派的代表人物，其著作《备急千金要方》中的独活寄生汤功用即是补肝肾，强筋骨；本流派创始人朱兴恭祖传秘方“展筋丹”亦是以舒筋活血止痛为主，手法治疗配合中药汤剂，外治筋骨，内治肝肾，使得长安朱氏骨伤流派治疗颈椎病疗效颇佳。

2 基于“筋骨并重，理筋为主”学术思想的脊柱牵引状态下定点整复手法

脊柱牵引状态下定点整复手法(党氏手法)，是陕西省名中医党建军，基于“筋骨并重，理筋为主”的学术思想，结合30余年的骨伤科疾病临床、教学、科研工作经验，创立的治疗颈椎病的“理筋”手法。该手法主要目的是通过对颈部筋节点，筋痉挛的触诊，结合颈椎动力位片，明确责任椎间隙，在脊柱牵引状态下，纠正紊乱小关节，疏通局部气机，使气血运行畅通，恢复脊柱动静态平衡，解决了颈椎病治疗效果慢、长期反复发作、操作手法复杂等难题[8]。该手法从病史采集、体征检查、影像助阵、治疗性诊断、康复锻炼及日常姿势要求6个方面，进行个体化精准治疗。既包含了病症发作时的快速诊断、精准治疗，还包含了中医“治未病”的理念体系，给颈椎病患者的诊断治疗、预防反复、功能锻炼提供了一个合理的建议，又是一个具体可重复的操作手法，合理的运用可以明显地减少颈椎病的复发。根据此治疗理念，党老师发明了“卧式颈椎牵引装置(专利号：2016-08-24ZL201410168364.0)”和实用的“一种用于预防和治疗颈椎病的可调式枕头(专利号：2011-02-23ZL201020263937.5)”，达到治疗和预防颈椎病的目的。

3 脊柱牵引状态下定点整复手法的具体步骤

脊柱牵引状态下定点整复手法可简单归纳为：查、定、牵、整、观五个步骤。查：是指检查与查体，诊查筋症骨像。通过询问患者具体的症状、病因分析判断患者可能的病变部位，在经过详细的查体寻找出患者局部具体的压痛点及活动受限的情况，分析可能的疾病改变，再根据患者的具体症状做相应的影像学检查(包括MRI、B超检查以及颈椎的普通X线片动力位X线片，以上是根据症状选择性检查)。

3.1 定：确定责任椎间隙，及治疗牵引部位。根据检查与查体确定引起患者症状的具体病变椎间隙或椎体(既症状间隙、查体压痛点间隙、影像学病变椎间隙三征归一的间隙)，一般症状椎间隙有一个或两个，大多数是一个，查体的压痛点一个椎间隙有两个，病变椎间隙的后外侧小关节相对比较确定，另外一个是神经反射点与病变间隙有关，在肩胛提肌或斜方肌的不同处(有规律可循)，而影像学病变椎间隙(增生、间隙狭窄、椎间盘病变等)会有较多，关键是综合判断对症状负责任的椎间隙既责任椎间隙的判定是关键。确定压痛点后需要治疗时固定定点，既治疗时拇指在压痛点稍微下方椎板处固定。

3.2 牵：就是牵引，有分方向及力量的区别[9-10]。确定具体压痛点后，施术者与患者压痛点相同一侧第二指骨近节桡侧或虎口处(根据颈部压痛点不同)固定于患者枕骨粗隆下，另一前臂拖住患者下颌共同固定头部，同时向上用力，固定头后侧的拇指固定在压痛点稍下方椎板，固定在椎板处拇指保持按压力量，牵引与按压同时进行，同时可以前后稍微的晃动头部(一般在5～10°左右)，使紧张的肌肉韧带放松，但是固定患痛处的拇指一直保持侧推下压力量，使牵引的力量集中在患病间隙，使患病间隙保持有效的牵引力量，不使其他下位椎间隙或锥体分散牵引力量；牵引的方向根据患者的动力位X线片的不同情况，方向不同。牵引方向可能每一个人是不同的，要根据患者具体的影像学情况判定的。

3.3 整：即整复[11]，整理恢复患者的责任椎间隙。因为患者的责任椎间隙病变，压迫或刺激了周围的组织出项各种症状，通过牵引状态下前后向上的合力，患侧拇指向内向下的压力及推力，通过椎间隙韧带、纤维环、肌腱及关节囊的约束力，综合作用纠正了因为姿势等原因引起的椎体间的微小移位而出现的影像学前后移位及椎体旋转。整复是缓解患者临床症状的关键步骤，可以起到立竿见影的效果。

3.4 观：既观察，关注，观望。通过前面的诊断治疗，再进行详细的查体，观察患者原来压痛点疼痛的情况，询问患者症状缓解的情况。同时告诉患者颈椎操的做法，以及日常颈椎的姿势，枕头高低程度，以预防颈椎病的复发[12]。

4 典型医案

患者张某，男，59岁，头晕伴颈项部僵硬不适1月，加重1周。1个月前无明显诱因出现头晕，颈项部僵硬不适，晨起时减轻，午后加重，偶有胸闷不适，就诊于当地医院，查心电图、冠脉造影、颅脑MRI均正常，诊断为“颈椎病”，予牵引、推拿、针灸治疗，建议多仰头，使用颈椎枕，锻炼颈椎操，治疗后上述症状减轻，但仍间断发作，时轻时重。近1周来，患者头晕明显加重，晨起1～2 h后即出现头晕，颈部左侧过伸时加重，休息后症状未见缓解。本次就诊症见：头晕，颈项部僵硬不适，晨起1～2 h后即加重，颈部左侧过伸时加重，偶有胸闷不适，患者神志清，精神一般，纳食可、睡眠差，二便调，体重无明显变化。查体：颈强，颈部活动受限，前屈：40°，后伸：45°，左侧屈：20°，右侧屈：45°，左旋：30°，右旋：80°。脊柱无明显侧弯，左侧C4-5小关节后外侧压痛()，左侧斜方肌及肩胛提肌中部压痛()，椎间孔挤压试验(+-)，向左旋颈试验(+)。颈椎动力位X线片示：颈椎生理曲度变直，颈C4-7椎间隙相对变窄，对应椎体缘唇样骨质增生；项韧带钙化；过伸位：椎体后缘连线欠光整，颈C4-5椎体后缘连线台阶样改变。椎动脉血管超声示：左侧椎动脉内径4.0 mm，收缩末速度47.0 cm/s，舒张末速度17.5 cm/s，平均速度29.5 cm/s，右侧椎动脉内径2.9 mm，收缩末速度24.4 cm/s，舒张末速度10.7 cm/s，平均速度11.4 cm/s，余血管内径、走形正常，管壁厚度未见明显异常。内膜光滑，管腔清晰。颈椎间盘MRI示：颈C4-5、C5-6椎间盘膨出，黄韧带变厚，右侧横突孔变小。诊断：椎动脉型颈椎病。辨证：肝肾不足、瘀血阻络证。处方：①颈椎常规整复手法治疗及颈椎牵引状态下定点整复手法，1次/d；②颈部中药湿热敷治疗：2次/d,30 min/次；③展筋丹，3 g/次，2次/d，口服；④避免颈椎枕、仰头及颈椎左侧屈、左旋转姿势，锻炼时避免颈椎过度屈伸活动(仰头、左旋时应行抗阻力，不增加活动度的锻炼方式)，平时颈部保持中立位或微屈位姿势。治疗1周后临床疼痛症状明显缓解，无明显不适，随访6个月未复发。

按：颈椎之病，多是由于长期不正确姿势引起的“筋出槽，骨错缝”，病情容易反复。党氏善用“理筋”手法治疗，通过“柔筋”达到“正骨”的目的。在颈部治疗之前，必须明确诊断，即进行必要的颈部触诊和相关影像学检查；切忌未明确检查就进行手法治疗。在颈部手法治疗时，使颈椎处于牵引状态下，无旋转、折顶等手法，适当增加点穴、揉、扌衮、提、捏、拔等手法，这样既能提高疗效，又能确保安全。在颈部手法治疗后，配合口服展筋丹、热敷药湿热敷，达到内外兼治，强筋健骨的效果。最后，指导患者颈椎的正确姿势，纠正其长期的错误姿势，达到长期主动的“理筋”作用，故此疗效更长久。

5 小 结

《医宗金鉴·正骨心法要旨》以“筋骨并重”为核心，继承和发展了“筋骨辨证”，成为现代正骨推拿治疗的四大原则之一，而“理筋”又是中医整脊三大治疗原则之首。党建军认为，“理筋”分有狭义和广义之分。狭义的“理筋”指推拿中的“理筋”手法，广义的“理筋”指针对“筋”众多科学而有效的干预手段，不仅包括推拿，还包括针灸、针刀、拔罐、练功及正确科学的功能锻炼等。因此，对颈椎病的诊疗不仅要靠治疗时的手法和药物，还要靠患者长期主动的锻炼；通过长短期“理筋”的共同作用，达到治防兼顾的目的。

长安医学流派是中医学术流派的重要组成部分，长安朱氏骨伤流派在诊治颈椎病过程中，始终贯彻落实“筋骨并重，理筋为主”的学术思想，舒经理筋正骨、调和气血脏腑、恢复脊柱平衡是治疗该病的基本原则。党建军在本流派学术思想基础上，又创新性地提出了“‘责任椎间隙’是理筋手法的关键”，“‘脊柱牵引状态’是手法安全治疗的保证”和“指导患者长期主动科学功能锻炼亦是长期‘理筋’治疗”等理念，医患相互配合，才能达到良好的治疗效果。祖国医学认为，手法治疗[13]具有舒筋通络，行气活血，滑利关节，消肿止痛，顺筋正骨的作用。现代医学认为，手法是一种物理刺激，这种刺激能引起生物物理及生理化学的变化，有助于改善局部循环，促进炎症吸收，松解局部粘连，减缓对颈项部的刺激反射，减轻局部神经的卡压[14]。手法治疗还能使局部组织的营养和代谢加快，并具有一定程度止痛作用[15]。现代脊柱康复医学认为，对于脊柱病症的患者，积极主动进行自我康复训练是整个治疗计划中最重要的组成部分。因此，党建军创立的脊柱牵引状态下定点整复手法通过查、定、牵、整、观，在诊断治疗、预防反复、功能锻炼等方面提供了一个良好的诊疗思路。

总而言之，党建军在长安朱氏骨伤流派“筋骨并重，理筋为主”的学术思想指导下，创立的脊柱牵引状态下定点整复手法，诊疗思路独具一格，操作简便易行，安全性高，易于推广，极大发挥中医骨伤科的特色疗法，为临床防治颈椎病提供新的思路。