信息化发展下的医院医保管理问题与分析

郭磊

摘 要：随着医疗保险制度的不断深入，我国已进入全民医保时代。当前，在我国经济社会发展过程中，信息化和自动化已经成为一种趋势。医院应当利用信息化的方式，确保扎实推进以及更好地服务于患者。利用信息化管理手段使医院顺应医保制度改革，有效提升管理水平，信息化管理必然将取代传统的管理方式。文章将对信息化发展下医保管理的相关问题进行分析，并探索有效解决措施，促进信息化发展下医保管理的实施。

关键词：信息化;医保管理;问题;分析

近年来，我国医疗保险一直处于不断发展的过程中，医疗保险改革也在不断发展和深化。医院是医疗保险制度改革的载体，要及时适应改革，提升医院医保管理水平，提升医院的服务水平，兼顾医院经济效益和社会效益，让公立医院发挥公益性，已逐渐成为医院管理升级面临的全新问题。信息化发展下的医保管理方式正在逐渐改变传统的医疗保险体制和运行模式。在此过程中，同样面临新模式对旧模式的冲击和各种各样的问题。所以，必须将信息化的理念嵌入医院医保管理之中，协助医院建立信息化的科学评价体系，助力医院医保管理。

1    信息化发展下医院医保管理中的软件问题及分析

医院医保管理的合理性和宏观调控的要求越来越高，因此，需要软件进行精细、准确、完整的数据统计分析并作为大数据分析的基础。目前，门诊工作站和住院工作站无法实时地进行有效管控，其管理还处于结果分析和对结果进行处罚的阶段，并不能进行有效的事前控制和阻止。医院与医保管理机构只是通过接口方式进行简单的数据传输、数据交换。信息化利用对医院内部不合理行为预警及提示有益于医疗行为的规范，但监控的内容有些简单粗暴，缺乏科学性和人性化。如果能通过信息化手段智能地将门诊工作站和住院工作站实时链接，通过信息化大平台的方式进行数据后台的整合，根据医保管理机构和医院医保管理的规则和策略进行实时监控。医务药剂部门对诊疗行为、用药合理情况、告知自费药品项目、限制类用药、特殊病用药、患者预交金使用情况进行全面和准确的管理和把控，将极大地降低临床科室执行医保政策的心理抵抗度，提高执行医保政策的主动性。同时，也将提高医院职能科室的管理效能，让医院的医疗行为更加规范，做到有章可循，进而实现信息化发展下全院精准化、精细化管理。

2    信息化发展下医院医保管理中网络问题及分析

网络为信息化的传输提供了一个通道，通道的顺畅度、流畅性、安全性、稳定性对数据的传输质量有至关重要的作用。网络好比一个“通道”，数据就是在“通道”中行驶的车辆，但是，目前“通道”还存在各种各样的问题。医院与医保管理机构之间的“通道”因距离、区域、网络运行商、网络防护设备品牌、网络设备的兼容性等诸多因素的影响，网络的实际质量存在丢失数据、重复传输数据等问题，医院内部“通道”的建设还不够完善，网络的覆盖还不能完全到位，内部网络的速率参差不齐，医院主机房内防火墙、网闸等网络安全设备的配置不足，甚至部分医院并未采取规范的内部网络安全防护。需要对网络基础设施和网络的安全性、通畅性进行系统的规划、整改、测试，并通过专业机构网络运行状况监测。提高系统的数据存储能力，使系统能够应对高负荷、大数据量的数据运算和传输工作，提高信息传输的效率和安全性，减少安全风险的发生，保证“通道”“车辆”的正常运行。

3    医院职工醫保信息化培训不足及分析

医保信息化知识的掌握是医院医保管理人员必须掌握的工作能力，能够详细解读医保政策，熟练、科学地指导参保患者进行就医、报销等医保行为，让参保患者在此过程中更加感受到医院为患者全心全意服务的意识和态度。目前，除医保科之外，其他部门的管理者和工作人员对政策的解读及了解还不够，接受患者医保问题咨询时，大多让患者直接到医保一站式窗口或者医保办公室，这样会让患者对医院的专业性产生质疑，增加患者在院滞留时间。应该向医院的门诊部、收费处、检验科、放射科等接触患者的科室普及医保政策的学习，了解医保政策的动态，对患者提出的疑问进行准确解答。管理者还可以通过信息技术，多形式、多样式，让患者通过大屏幕、滚动字幕屏、智能电视机、智能一体机、门诊分诊机等各类信息化设备了解医保政策的变动。同时，医院的官方网站和微信公众号要更新国家、省、市医保管理部门发布的最新政策信息，让医护人员和参保人员能够及时地知道和理解医保政策，充分利用医保政策。

4    信息化发展下医院管理人员信息化“武装”问题及分析

信息化为医保政策落实提供有力支撑医院医保管理工作涉及“医、保、患”三方的利益，经常需要居中调和。目前，医院医保管理部分的沟通协调停留在依靠医院医疗、护理、收费、信息等多部分电话沟通，请求协助查阅资料，再与医保中心对接。医患之间信息极不对称，医保政策的复杂性、地区的差异性等原因，使得医保科管理人员疲于应付，导致最后患者接收医保政策解释的满意度不高，甚至部分本院医生、护理人员对医保科管理人员也颇有微词。如果没有科学的管理办法，仅靠发文件、讲政策很难使政策落实到位。根据以上情况，可以通过信息系统设立单独的医保电子文件知识库，充分利用现代化信息手段将所有的医保政策按照不同地域医保类别做好分类，方便查询，使科室在面对各种各样的问题时快速找到对应的政策文档及文件支持。

5    结语

综上所述，目前医院的医保信息化管理需要做的工作还很多，其中硬件、软件、知识库建设、培训程度等都存在需要改善的地方。这些问题的存在影响了医院医保信息化管理工作的开展，需要在未来的实际工作中不断通过信息化手段进行解决和处理。