305例伴和不伴面部蝶形/盘状红斑狼疮性肾炎临床特点比较

吴奇俊，张东梅，宋志强

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是累及多器官的自身免疫性疾病，多达19%～73%的SLE患者可并发狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)，是SLE常见死因[1]。面部蝶形/盘状红斑是SLE特异性皮损，见于40%～85%的患者，可能是SLE疾病严重性和多系统损害的标志[1-2]，但目前尚缺乏皮疹与肾脏损害相关性的分析。本研究通过比较305例LN患者的临床特点和实验室指标，探讨皮疹和肾脏损害之间的关系。

1 对象与方法

1.1 一般资料

纳入2013年1月至2018年12月于西南医院住院的LN患者305例，男：女为1：3.9，平均年龄(31.1±12.5)岁，病程(73.8±63.1)月，诊断符合2012年SLICC的SLE诊断标准。按是否伴面部蝶形/盘状红斑分为皮疹组和无皮疹组，按发病年龄分为未成年发病(≤18岁)、成年发病(19岁～49岁)和迟发性LN(≥50岁)[3]。肾脏病理按2018年ISN/RPS的LN病理分型标准分为非增殖性(Ⅱ、Ⅴ型)、增殖性(Ⅲ、Ⅳ型)、膜性+增殖性(Ⅴ型合并Ⅲ或Ⅳ型)，Ⅰ、Ⅵ型病例数少见，故未纳入。

1.2 观察指标

采集患者的临床症状、体征、实验室检查(包括血尿常规、补体C3、自身免疫性抗体、肝肾生化检查、24 h尿蛋白)，临床活动指数(SLEDAI)参照SLE疾病活动指数(SLEDAI-2000)计分法。肾功能不全：血肌酐≥133μmol/L，可有肾功能不全临床表现。

1.3 统计学分析

采用SPSS20.0统计软件，两组间计量数据比较用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验。运用单因素Logistic回归分析评估肾功能不全的危险因素，单因素分析有统计学(P<0.05)或临床意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，并运用前进法进行变量筛选。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同发病年龄患者伴发皮疹情况比较

未成年发病、成年发病和迟发性患者分别占19.0%、74.1%和6.9%，有69.0%未成年发病患者出现过皮疹，显著高于成年发病(45.6%)和迟发性患者(23.8%)(P<0.05)(表1)。

2.2 不同肾脏病理类型患者伴发皮疹情况比较

增殖性、膜性+增殖性和非增殖性分别占47.9%、34.8%和17.4%。膜性+增殖性组皮疹发生率(59.4%)高于增殖性(42.5%)和非增殖性组(43.4%)(P<0.05)(表1)。

2.3 皮疹组和无皮疹组临床特征和实验室指标比较

48.5%LN患者出现过皮疹。与无皮疹组相比，皮疹组的发病起始年龄小，病程长，且发热、脱发、关节痛、抗Sm抗体阳性的发生率高，但出现肾功能不全的比例低(29.7%vs. 45.9%)(P<0.05)(表1)。

2.4 肾功能不全的影响因素

多因素Logistic回归分析显示，尿酸增高、血尿、水肿、肾脏伴增殖性损害是肾功能不全的独立危险因素(OR分别为9.068、2.741、1.862、1.092)，伴皮疹的患者发生肾功能不全的风险低于无皮疹者(OR=0.430)(P<0.05)(表2)。

3 讨论

新近报道显示，LN患者男性比例已从1970年的6.6%增加到2016年的19.6%[4]。本文男性患病率(20.3%)与Koubar等[5]的研究一致(24%)，高于大多数研究(1∶7.7～1∶13.8)[1,6]，推测男性患病率可能在增加。中国SLE的面部蝶形/盘状红斑发生率为 48%～73%，但在男女性皮疹发生率上有争议[1,6-9]。本研究中48.5%患者有皮疹，男女性皮疹发生率无差异，同既往报道[2,7]一致。

在对不同发病年龄患者的研究中，本研究和Sousa等[3]都发现未成年发病患者皮疹发生率高于成年发病患者，其原因可能与雌激素在8岁～14岁处于分泌高峰有关。而李文根等[8]和Catoggio等[10]的研究发现迟发性患者皮疹发生率低于成年发病患者，可能与老年人皮肤老化、血管减少导致皮肤血管炎表现较轻有关。

既往研究发现，以皮疹、关节痛、发热等肾外表现为主的患者肾脏损害少且轻[6,8]，本研究进一步证实了伴皮疹的LN患者更易出现关节痛、发热和脱发，但肾功能不全的发生率较低。Logistic回归分析结果也显示伴皮疹患者出现肾功能不全的风险低于无皮疹者(OR=0.430)，提示临床上对不伴皮疹的患者应行进一步的肾脏相关检查及密切随访。此外，既往报道抗ds-DNA抗体与肾脏损害的发生相关[5-6]，但本发现两组患者抗ds-DNA抗体阳性率无差异，而皮疹组抗Sm抗体阳性率高、肾功能不全发生率低，抗Sm抗体的出现是否与肾损害的轻症化有关值得进一步研究。

指标皮疹组(n=148)无皮疹组(n=157)Pχ2/t发病年龄(岁)28.0±12.034.0±12.30.00015.625未成年发病(n=58)40(69.0)18(31.0)成年发病(n=226)103(45.6)123(54.4)迟发性(n=21)5(23.8)a16(76.2)病理类型0.0217.754 非增殖性(n=53)23(43.4)30(56.6) 增殖性(n=146)62(42.5)84(57.5) 膜性+增殖性(n=106)63(59.4)b43(40.6)病程(月)88.3±72.860.2±48.70.00014.682关节痛82(55.4)53(35.8)0.00014.471发热46(31.1)26(17.6)0.0038.907脱发45(30.4)20(13.5)0.00014.179浆膜炎88(59.5)96(61.1)0.7630.091水肿89(60.1)113(72.0)0.0294.775WBC<4×109/L104(70.3)105(66.9)0.5240.406HGB<110(女)/120(男) g/L128(86.5)137(87.3)0.8410.040PLT<100×109/L53(35.8)67(42.7)0.2201.504补体C3<0.79 g/L145(98.0)149(94.9)0.1512.063抗Sm抗体85(57.4)67(42.7)0.0106.636抗ds-DNA抗体99(66.9)101(64.3)0.6380.221抗SSA抗体105(70.9)103(65.6)0.3171.002肾功能不全44(29.7)72(45.9)0.0048.410血尿120(81.1)127(80.9)0.9660.002肾小球滤过率<80 mL/min82(55.4)99(63.1)0.1741.849尿蛋白>3 500 mg/d91(61.5)91(58.0)0.5310.393血尿酸>360(女)/420(男)(μmol/L)121(81.8)129(82.2)0.9260.009SLEDAI(分)11.3±4.811.0±4.20.6290.396

表2 多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis

本研究中伴皮疹患者的起始发病年龄较小，病程更长，可能包括3方面原因：(1)颜面蝶形或盘状红斑是SLE的早期主要临床表现之一，出现多早于肾损害；(2)伴皮疹者不易漏诊、误诊；(3)无皮疹者多以水肿、血尿、蛋白尿为主要表现，肾外表现少，易误诊为肾病综合征或肾小球肾炎等。基于此，接诊医生在完善病史的基础上应建议无皮疹的疑似患者行自身抗体谱、补体等相关检查，提高诊断的准确性。

已有的研究[6]显示，LN的病理类型以(Ⅳ±Ⅴ)型最多，(Ⅲ ±Ⅴ)次之，Ⅱ型较少；病理学损害轻的Ⅱ型皮疹发生率(70%)高于其他病理类型(未统计Ⅰ型、Ⅵ型)[6]。本结果显示LN病理类型与其他研究结果类似，但膜性+增殖性患者的皮疹发生率最高(59.4%)，其中的差异可能与不同的研究人群和纳入标准有关。

综上所述，本研究发现有48.5%的LN患者出现过面部蝶形/盘状红斑，未成年发病及肾脏病理为“膜性+增殖性”的患者皮疹发生率高；伴皮疹的患者出现肾功能不全的风险低于无皮疹者，前者更易出现以关节痛、发热和脱发等肾外表现。临床上应密切关注无皮疹患者的肾功能指标，及时行肾脏活检，以利于指导治疗方案的选择和预后的判断。本研究属于回顾性研究，且非增殖性LN患者相对较少，未来还需要大样本的前瞻性研究进一步证实以上观点。