儿童急性巨核细胞白血病4例临床资料分析

孙燕,罗荣华,王绪栋,孟庆美,王兆辉,常光妮

泰安市中心医院,山东泰安271000

急性巨核细胞白血病(Acute megakaryoblastic leukemia,AMKL)是巨核系造血细胞被阻滞在某一分化阶段并异常克隆性增殖所导致的急性白血病。AMKL是一种少见的特殊类型白血病，1931年由Von Boros等首先描述，预后较差[1,2]。AMKL可能为原发，也可继发于化疗、骨髓增生性肿瘤和/或骨髓增生异常综合征后。发病率低、缺乏典型临床表现、部分患儿骨髓纤维化抽吸困难及具有复杂的分子生物学特征等原因，导致AMKL容易误诊或漏诊。2017年1月～2020年3月,我院共收治4例婴幼儿AMKL患儿，现对其临床资料作回顾性分析，探讨其临床特点、治疗方法。

1 资料分析

患儿1，女，出生1 d,因窒息复苏后10 min即刻就诊，血常规检查可见白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、乳酸脱氢酶(LDH)分别为43.66×109/L、222×109g/L、544×109/L及1 954 U/L，外周血细胞形态学分析可见幼稚细胞76%；无肝脾肿大。骨髓检查可见骨髓形态幼稚细胞占61%，骨髓小巨核细胞酶标检查可见幼稚巨核细胞占23%，白血病免疫分型检测为CD117、CD41、CD61阳性，未做融合基因检测，白血病染色体核型分析为21三体核型(47,XX,+21)。放弃治疗2 d后死亡。

患儿2，女，出生20 d，因咳喘8 d就诊，血常规检查可见WBC、Hb、PLT、LDH分别为51.4×109/L、92×109g/L、10×109/L及1 676 U/L，外周血幼稚细胞30%；肝、脾均肿大。骨髓检查可见骨髓形态幼稚细胞占57%，骨髓小巨核细胞酶标检查可见幼稚巨核细胞占60%，白血病免疫分型检测阴性，未做融合基因、白血病染色体核型检测。放弃治疗后病情自发缓解，无事件生存2年10个月(随访至2020年3月)。

患儿3，女，2.8岁，因面黄、纳差半月就诊，血常规检查可见WBC、Hb、PLT、LDH分别为4.86×109/L、90×109g/L、31×109/L及1 300 U/L，外周血幼稚细胞6%；肝、脾均肿大。骨髓检查可见骨髓形态幼稚细胞占70%，骨髓小巨核细胞酶标检查可见幼稚巨核细胞占30%，白血病免疫分型检测为CD117、CD41、CD61、CD38、CD13、CD71、CD36、CD123、CD34(少量)阳性。融合基因检测结果阴性，白血病染色体核型分析为21三体核型(47，XX,+21)[20]。使用Downs-AML-2006方案化疗4个疗程后仍为白血病微小残留病(minimal resident disease，MRD)，后无事件生存2年6个月，随访至2020年3月)。

患儿4，男，1.9岁，因发热1周就诊，血常规检查可见WBC、Hb、PLT、LDH分别为9.49×109/L、107×109g/L、46×109/L及798 U/L，外周血幼稚细胞7%；无肝脾肿大。骨髓检查可见骨髓形态幼稚细胞占51%，骨髓小巨核细胞酶标检查可见幼稚巨核细胞占87%，白血病免疫分型检测为CD41、CD61、CD9、CD36、CD33(部分表达CD34、CD13、CD38、CD7)，融合基因检测结果阴性，白血病染色体核型分析为复杂多倍体核型，6,XY,+2,+del(6)(p22),+7,+add(7)(q36),+8,+10,+15,+19,+der(19),+20[6]/46,XY[14]。使用AML-2009方案化疗3个疗程，后无事件生存2年8个月(随访至2020年3月)。

2 讨论

根据FAB协作组及WHO的分型，AMKL属于AML的M7型，常合并Down综合征[3]，AMKL可发生于任何年龄，儿童发病率高于成人，儿童AMKL发病率占儿童急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia，AML)3.1%～10% ，年发病率 0.5/百万，发病年龄高峰在3岁以下,平均确诊年龄2.2 岁，男性略多于女性，成人发病率约占急性白血病的1%[4]。本研究4例AMKL患儿中有2例为新生儿起病，另2例均为婴儿期起病。AMKL的临床表现无特异性，表现为贫血、出血、感染、脏器浸润等白血病常见临床表现。本研究中4例患儿均存在不同程度的贫血及感染症状，有2例存在肝脾肿大，血常规提示白细胞有不同程度的升高，外周血均可见到不同比例的异常幼稚细胞。4例AMKL患儿中LDH均异常升高，提示AMKL患儿可能存在脏器损害[1,5]。

AMKL的骨髓细胞学特点为细胞胞质丰富，边缘不齐，胞质内染色体细致，可见空泡、血小板出芽等特点，骨髓小巨核细胞酶标检查可见幼稚巨核细胞，在婴儿白血病中需要特别注意[6]，本研究4例AMKL患儿骨髓小巨核细胞酶标检查均可见幼稚巨核细胞。免疫分型对AMKL的诊断是至关重要的，CD41、CD61、CD42 是诊断AMKL的特异性抗血小板单克隆抗原，CD42常表达在较成熟的巨核细胞表面，CD41和CD61常表达于发育差或比较幼稚的巨核细胞表面[7]。 CD36 表达于单核/粒、红系及巨核细胞，在AMKL中呈现特征性阳性，CD36的高表达可增加患者对阿糖胞苷、柔红霉素的敏感性，显著提高儿童非唐氏综合征AMKL(non-DS-AMKL)的预后[4]。AMKL在免疫表型上具有“系列非专一性”的特点，除表达血小板特异性抗原CD41、CD61，常表达髓系抗原，如 CD13、CD33、CD34及HLA-DR,也可见T淋巴细胞抗原的表达，如 CD7、CD2[7,8]。本研究4例AMKL患儿中，3例送检免疫分型的患者均可见血小板特异性抗原CD41、CD61阳性表达，患儿3、4还可检测到髓系抗原CD13、CD33阳性表达，同时患儿4中还存在T淋巴细胞抗原CD9的阳性表达，与AMKL系列非专一性的免疫分型一致。患儿4存在CD36阳性表达，因此患儿化疗效果较好，目前长期无事件生存。

AMKL是一种高度异质性疾病，染色体异常的发生率高且多为复杂核型[9,10]，传统的细胞遗传学检查能发现50%的AML存在染色体变异[11]。儿童AMKL分为两种类型，一种为Down综合征相关AMKL(DS-AMKL)，另一种为非Down综合征相关AMKL(non-DS-AMKL)。国外的统计资料[12]显示，约3/5的儿童AMKL 患 者 为 21 三 体 综 合 征 患者。Down 综合征的患儿发生AMKL是普通患儿的 500 倍[13]，此外，4%～10%的Down 综合征的患儿伴有短暂髓系造血异常(TAM)，多数 TAM 患儿的病情在生后自然缓解，但TAM仍被认为是白血病的前期症状，其机制可能为胎儿肝脏造血期及外周血中发育过程中出现巨核细胞成熟障碍[14]。有研究[15]认为，Down综合征是直接且从功能上导致血细胞的恶性转化的原因导致了先天性DS-AMKL。儿童AMKL中高超二倍体(49～65条)的比例较高[16]，这可能与巨核细胞发育过程中顿挫性核分裂像的反复重现有关[17]。且超二倍体患儿2年复发风险率明显高于其他数目组[18]。本研究4例AMKL患儿中3例行染色体核型分析，其中2例为DS-AMKL、1例为复杂超二倍体核型。

AMKL的发生机制目前不明确，在几乎所有的DS-AMKL患者中均发现GATA1的体细胞突变，这些突变发生在白血病发生之前，与非DS-AMKL患儿相比有更好的预后。21三体综合征的本质是染色体出现额外拷贝，21号染色体上的基因(chr21)一个或多个过度表达—可能为GATA1基因突变，导致白血病前期的染色体21上的候选基因表型包括但不限于ERG、RUNX1、DYRK1A、MIR125B2[19]。DS-AMKL的特征是一个与三体21综合征协同作用的GATA1突变，随后获得表观遗传和激酶信号基因的附加体细胞突变[20]。DS-AMKL与TAM有关，20%的TAM患儿在未经治疗后会发展为骨髓增生异常综合征和(或)AMKL[21]。GATA1突变引起AMKL的假说为TAM细胞在21三体的设置中产生GATA1的继发性突变，获得所谓的第一次命中，并持续存在于骨髓中。此外，GATA1还可能发生额外的病变，提供全面白血病发展所必需的配合事件[22]。无唐氏综合征(non-DS-AMKL)患者的AMKL常与不良预后相关。对驱动非DS-AMKL的基因组改变的最早认识是在婴儿中发现的复发性t(1；22)。21三体综合征患者中存在大量嵌合致癌基因，包括RBM15-MKL1、CBFA2T3-GLIS2、KMT2A基因重排、NUP98-KDM5A和HOXA基因位点的不同重排等[23,24]。嵌合致癌基因与表观遗传和激酶信号基因的协同突变通过上调祖基因表达程可能导致AMKL发生[10]。CBFA2T3-GLIS2是迄今为止在DS-AMKL患者中最常见的嵌合致癌基因，其预后较差[25]。

DS-AMKL患者对大剂量阿糖胞苷等化疗药物敏感性较高，治疗后8年无病生存率可达80%，可能原因为DS-AMKL白血病细胞高表达CD36，增加了对阿糖胞苷、柔红霉素等药物的敏感性[1]。非DS-AMKL是预后不良的AML亚群，虽然治疗缓解率可达50%，但复发率很高，即使接受传统化疗、不伴有唐氏综合征的患者2年无病生存率仅为14%[8,26]，异基因造血干细胞移植(Allogeneichaplotype hematopoietic stem cell transplantation,Alio-HSCT)是可能提高AMKL长期生存率的方法，但是复发率高，生存期短[27～29]。 本研究4例AMKL患儿中，患儿1放弃治疗2天后死亡，患儿2家长放弃治疗后获得自行缓解，目前无事件生存2年余；患儿3为DS-AMKL患儿，行包括阿糖胞苷、蒽环类药物的Down-AML-2006方案化疗，未完成全部化疗，随访患儿目前无事件生存2年余；患儿4为复杂核型AMKL患儿，按AML-2009方案行包括阿糖胞苷、蒽环类药物的化疗，化疗过程中曾出现微小残留病，后期化疗获得缓解，目前亦无事件生存2年余。但本研究纳入的病例较少，今后尚需增加病例数后进一步研究。

综上所述，AMKL是一种特殊类型的急性髓细胞白血病，患儿存在巨核细胞特异性标志CD41、CD61表达，还可存在髓系抗原(CD13、CD33)及T淋巴细胞抗原(CD9、CD36)表达。21三体综合征可能是AMKL的易感人群，非21三体综合征的AMKL患儿染色体核型多为复杂核型。阿糖胞苷、蒽环类药物化疗方案治疗AMKL有效。