目标血压管理在全身麻醉鼻内镜下难治性鼻出血出血点定位中的应用

柴秉高 张利清 赵春红 白雪峰 杜建龙 吴城

(1.浙江省桐乡市第一人民医院麻醉科 桐乡 314500；2. 浙江省桐乡市第一人民医院耳鼻咽喉科 桐乡 314500；3.浙江省嘉兴市第二医院麻醉科 嘉兴 314000)

难治性鼻出血的出血点多位于鼻腔后端，位置较深，再次出血比例高，出血量通常较大，严重者可危及患者生命[1]。难治性鼻出血难治的主要原因在于很多病例因处在出血间歇期而不能及时、准确地在鼻内镜下找到出血点[2]。有资料[3]显示，相当部分患者因一时出血点不明，接受鼻腔选择性填塞术，患者痛苦大，并发症多，且疗效不佳。鼻出血机制显示，高血压是鼻出血的常见原因[4]，也是综合治疗中可调控的重要干预因素。本文拟采用目标血压管理的技术手段，模拟鼻出血时的高血压环境，引起可控范围内的血管内血流压力增大，诱使处于出血间歇期的出血点活动性出血，从而精确定位出血点，予以有效止血，与鼻腔选择性填塞术临床疗效做出对比。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2016年6月～2019年6月收治的难治性鼻出血患者58例。纳入标准：①全身麻醉中在鼻内镜下检查，未见明显出血点；②无明确的鼻出血诱因；③至少经过1次耳鼻咽喉专科医师的正规鼻填塞治疗；④ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。

排除标准：①有易出血倾向病史；②合并严重心脑血管疾病；③有肾功能不全病史；④鼻出血时收缩压>180 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。本次研究已获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 记录难治性鼻出血患者在门诊鼻出血时的血压和入手术室后的基础血压，如门诊就诊时的血压在基础血压的100%～120%之间，则将目标血压设为门诊就诊时的血压；如门诊就诊时的血压大于基础血压的120%，则将目标血压设为基础血压的120%。目标收缩压不得超过180 mmHg，当目标收缩压过高时，则将目标收缩压设为180 mmHg。

患者入手术室后常规监测心电图、血压、心率和血氧饱和度(SpO2)，用脑电双频指数麻醉深度监测仪(Aspect公司，美国)监测脑电双频指数(bispectral index， BIS)。手术均在全身麻醉下进行，术中BIS值维持在45～60之间。

取出鼻腔内填塞物，用吸引器吸除鼻腔内的血凝块、分泌物。在鼻内镜下行鼻腔探查，探查顺序为：鼻中隔由前到后、嗅裂区中隔面、鼻顶、中鼻道、下鼻道由前到后、下鼻甲后端、鼻咽部。若未见明显出血点，随机将患者分入观察组或对照组。

对照组患者，于鼻腔嗅裂区、 中鼻道、下鼻道等可疑出血部位行鼻腔选择性填塞术。观察组患者，经静脉输入晶体液500 mL，行血液稀释，降低血液黏度；同时静脉泵注去氧肾上腺素1 μg/kg ；升压过程中再次探查鼻腔，如发现出血点，立即停止升压，停药后5 min血压可恢复正常。给药后测量血压，如未达目标血压则追加去氧肾上腺素10 μg；如血压超过基础血压的130%或者收缩压超过180 mmHg，则静脉注射乌拉地尔5 mg；如心率<50次/min,则静脉注射阿托品0.5 mg。升压过程中再次探查鼻腔，此时出血点多呈活动性出血，循血流方向找到出血点，电凝止血，冲洗鼻腔，确定无出血后，局部填塞半块可吸收填塞材料；如不能引出活动性出血，则行选择性鼻腔填塞术，其结果不纳入观察组。

1.3 技术路线 详见图1。

图1 研究技术路线

1.4 观察指标 记录观察组成功定位出血点的例数；分别记录2组患者的住院时间，再出血例数，鼻黏膜损伤、鼻窦炎、头痛、中耳炎、鼻中隔脓肿等并发症的例数；分别记录2组患者术中BIS平均值。

1.5 疗效判定标准 ①随访1～2个月，同一部位无出血，作为治愈标准。

1.6 统计学处理 所有数据用SPSS 21软件进行处理，统计分析采用t检验及卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者在性别、年龄、病程等方面相匹配，差异无统计学意义(表1)。

表1 患者一般情况

观察组升压后，未出现收缩压>180 mmHg和心率<50次/min的情况。其中1例患者因血压超过基础血压的130%，静脉注射5 mg乌拉地尔，其余患者血压均在可接受范围内波动。手术前、后2组患者血压波动的差异无统计学意义。观察组术中BIS平均值为51.2±3.9，对照组术中BIS平均值为50.0±3.7，2组麻醉深度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

观察组成功定位出血点24例，其中下鼻道后穹隆6例，中鼻甲水平部与垂直部交界处5例，蝶窦前壁4例，上颌窦后囟3例，筛泡前壁及下鼻道前穹隆各2例，鼻中隔棘突后方及鼻中隔凹槽各1例，占全部病例的83%。这些出血点在全身麻醉后血压下降的情况下，局部黏膜未见明显特征，且部分出血点不在常见位置，不容易被发现。观察组住院时间小于对照组，术后再出血率和并发症发生率均低于对照组(P值均<0.05，表2)。

表2 2组患者住院时间、再出血率及并发症发生率比较

3 讨论

大部分难治性鼻出血在全身麻醉鼻内镜下根据常见的9个出血点部位及特征可以找到出血点，如白色、红色、浅红色或暗红色的小突起，以吸引器触之，可见明显出血[5]，然而一小部分鼻出血未见有效特征，且常见部位未见可疑出血点。许彤等[6]研究显示未明确出血点(13例)占难治性鼻出血(187例)的7%。临床诊疗中，由于各级医师水平参差不齐，至少有7%的难治性鼻出血找不到明确出血点。临床上对于这部分找不到明确出血点的难治性鼻出血治疗方法较多。其中传统选择性鼻腔填塞，止血效果欠佳，患者容易出现头痛、缺氧等症状，长时间填塞还会提高鼻窦感染、局部压迫性坏死等并发症发生率[7]，因此更为精准的止血非常必要。这种情况下可以用目标血压管理来帮助寻找出血点。本次实验中，采用目标血压管理的29例患者，有24例成功定位出血点，占全部病例的83%。

难治性鼻出血出血点多位于鼻腔后端，出血部位隐蔽，不易看清出血点；经过鼻腔填塞的患者，黏膜多有擦伤，不易找到真正的出血点；全身麻醉术中患者因麻醉药物作用，心肌功能及交感神经受到抑制，外周血管扩张，血压下降，血管内血流压力降低，一部分出血点处于出血间歇期，不易找到。有研究[8]显示，难治性鼻出血多为血压高所致动脉性出血，高血压病可能是动脉性鼻出血的主要原因。通过补充有效血容量，降低血液黏度，进行目标血压管理，升高血压，增加血管内血流压力，在安全范围内模拟鼻出血时的高血压环境，可有一定概率诱发活动性出血，准确找到出血点，对责任小动脉进行处理，充分有效止血。通过目标血压管理找到责任出血点后进行电凝，创伤范围小，刺激轻，发生并发症少。

全身麻醉适合精神紧张、咽反射敏感、保守治疗无效的难治性鼻出血患者。在全身麻醉下，血压控制好，操作安全，可更有效地寻找出血部位，并彻底止血[9]。为避免血压波动对麻醉管理造成影响，术中将BIS值维持在45～60之间，保证足够的麻醉深度。麻醉期间血压波动在基础值的20%以内为合理的生理波动，在此范围内，各重要器官和组织灌流良好，心脑血管意外风险低。去氧肾上腺素是临床上的常用升压药，通过收缩外周血管来升高血压，且不增加心率，起效快、作用时间短，停药后血压可迅速恢复正常，便于进行血压管理。有实验[10]表明，去氧肾上腺素1 μg/kg可提高收缩压的幅度为基础值的10%～20%，便于将术中血压控制在最高不超过基础值的120%这一安全范围。由于升压前行血液稀释，短暂性的升压不会造成术中出血量增多，不会干扰术野。

因本院收治难治性鼻出血例数限制，本次研究样本量有限，未来可以开展多中心、大样本的临床研究。

综上所述，通过血压管理定位难治性鼻出血出血点，在出血点及周围进行电凝，相较传统鼻腔选择性填塞术，止血效果更佳，并发症发生率也更低，患者恢复较快，住院时间更短，有效提高了患者的生存质量。目标血压管理在全身麻醉鼻内镜下难治性鼻出血出血点定位中的应用是行之有效的技术手段。