两种方法治疗胸腰椎骨折的疗效比较

杨 宁，贾其余

对于不稳定型胸腰椎骨折，目前通常采用后路切开复位钉棒内固定术治疗，但开放手术存在术中腰背肌损伤大、术后残留症状多等缺点[1-3]。近年来,经皮微创椎弓根螺钉内固定术逐步用于治疗不稳定型胸腰椎骨折，虽然减少了手术创伤，但由于采用万向螺钉固定椎体，复位效果和生物力学稳定性仍不及开放手术[3]。2013年6月～2018年12月，我科采用经皮单平面椎弓根螺钉附加伤椎万向螺钉固定和传统开放手术附加伤椎万向螺钉固定治疗40例胸腰段骨折患者，比较两种方法的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 胸腰椎(T11～L2)单椎骨折，骨折AO 分型均为A 型；② 无椎管内占位或存在椎管内占位但无需减压治疗；③ 无神经功能障碍；④ 伤后2周内手术。排除标准：① 年龄>60 岁或<18 岁；② 合并其他部位或脏器损伤；③ 脊柱肿瘤或结核导致的病理性骨折；④ 基础疾病严重无法耐受手术。

1.2 病例资料本研究共纳入40例，根据随机数字表法分为两组。① 微创组：采用经皮单平面椎弓根螺钉附加伤椎万向螺钉固定治疗，20例，男7例，女13例，年龄21～59(47.2±9.6)岁；体重46～80(58.1±9.3)kg；受伤部位：T113例，T127例，L18例，L22例；受伤原因：高处坠落伤10例，交通事故伤6例，摔伤4例；受伤至手术时间3～6(3.9±1.8)d。② 开放组：采用传统开放手术附加伤椎万向螺钉固定治疗，20例，男8例，女12例，年龄24～59(46.6±10.2)岁；体重45～88(59.4±8.5)kg；受伤部位：T112例，T128例，L17例，L23例；受伤原因：高处坠落伤9例，交通事故伤7例，摔伤4例；受伤至手术时间3～7(4.2±2.2) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。① 微创组：C臂机透视下，用克氏针定位伤椎及其上下邻近椎体的椎弓根位置并标记，在椎弓根标记外侧1～1.5 cm处做1.5 cm纵行切口，确定穿刺针尖位于上关节突和横突相连处进针点(透视下左侧椎弓根9～10点钟方向、右侧椎弓根2～3点钟方向)，内倾10°～15°，缓缓敲击穿刺针尾，当针尖到达椎体后缘时，C臂机透视确认针尖未触及椎弓根内侧壁，继续缓慢进针至椎体后缘前方1 cm。拔出针芯放入导针，三级扩张管逐级扩开置钉通道，再使用丝攻进行攻丝。操作过程中应避免导针拔出或攻丝过深。C臂机透视下沿导针拧入经皮椎弓根螺钉，伤椎上下邻近椎体使用单平面的椎弓根螺钉，伤椎使用长度35 mm的经皮万向椎弓根螺钉。选用合适长度钛棒，并根据相应节段生理弧度预弯，使用置棒器将钛棒穿入椎弓根螺钉钉尾。尾帽预紧但不锁死，然后在下压伤椎椎弓根螺钉钉尾的同时提拉头侧椎弓根螺钉，待棒到达安装位置时拧紧尾帽，通过对伤椎螺钉的推压，矫正后凸畸形，恢复前中柱高度。最后锁死上、下正常椎椎弓根螺钉尾帽，C臂机透视钛棒置入位置无误后，取出置棒器和折断螺钉延长杆。缝合筋膜和皮肤,不放置负压引流管。② 开放组：根据术前伤椎形态特点进行伤椎置钉。在椎弓根完整侧置钉并选择较正常椎稍短的万向椎弓根螺钉(长约35 mm)置入；如伤椎上终板粉碎，则进针点稍偏向尾侧使其避开骨折的上终板。螺钉置入后，依据脊柱正常生理曲度预弯棒，安装棒时先安装伤椎头侧及尾侧正常椎椎弓根螺钉，尾帽预先拧紧但不锁死，然后在下压伤椎椎弓根钉螺钉尾的同时提拉头侧正常椎弓根螺钉，待棒到达安装位置时拧紧尾帽，通过推压伤椎螺钉，矫正后凸畸形，恢复前中柱高度。如果伤椎前中柱高度恢复不理想，可先锁死伤椎尾帽，并以此为支点撑开头侧椎弓根螺钉，进一步恢复椎体前中柱高度，最后锁死上、下正常椎椎弓根螺钉尾帽。冲洗并逐层止血，放置负压引流管，逐层缝合筋膜和皮肤。

1.4 术后处理两组术后24 h预防性使用抗生素。开放组记录负压引流量，当引流量<50 ml/d时可拔除引流管。术后1周患者如切口干燥、无明显疼痛可坐起。拆线后可佩带胸腰段支具，离床活动。

1.5 观察指标与疗效评价记录两组切口长度、术中出血量、手术时间、术后住院时间及腰背部疼痛VAS评分。术前、术后3 d及术后1年行X线检查，测量矢状面Cobb角，计算伤椎前缘高度百分比(伤椎前缘高度百分比=伤椎前缘高度/伤椎上位椎体与下位椎体高度的平均值×100%)。术后1周行CT三维重建检查，采用Mobbs-Raley 简易分级标准[4]评估椎弓根螺钉位置，以0级作为置钉准确的标准。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两组围手术期指标比较见表1。手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。切口长度、术中出血量、术后住院时间微创组均优于开放组(P<0.05)。

2.2 两组手术前后VAS评分比较见表2。两组VAS评分术后3 d、1年均优于术前(P<0.05)，术后3 d微创组优于开放组(P<0.05),术后1年两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组围手术期指标比较

表2 手术前后两组VAS评分比较[n=20,分，

2.3 两组手术前后影像学指标比较两组术后3 d、1年的伤椎前缘高度百分比和矢状面Cobb角分别与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。 两组各置钉120枚，术后1周采用Mobbs-Raley 简易分级标准评估椎弓根螺钉位置：微创组0级115枚，1级5枚，置钉准确率95.8%；开放组0级106枚，1级10枚，2级4枚，置钉准确率88.3%；置钉准确率微创组高于开放组(P<0.05)。

2.4 两组术后并发症比较随访期间，两组均未出现医源性神经损伤、断钉、断棒现象。

2.5 两组典型病例见图1～6。

3 讨论

3.1 经皮单平面椎弓根螺钉附加伤椎万向螺钉固定技术的优点自1982年经皮椎弓根螺钉内固定技术首次应用于治疗腰椎骨折以来，经皮内固定器械经过不断创新改良。2001年， Sextant经皮椎弓根系统将棒放置于肌肉深层，使胸腰椎骨折微创内固定技术发生了革命性的进步。近年来，随着微创脊柱外科技术的发展，经皮椎弓根螺钉内固定技术越来越多地应用于治疗胸腰椎骨折并取得较好的临床效果[5-6]。但传统的跨伤椎经皮椎弓根螺钉固定,伤椎的上下位邻椎均使用万向椎弓根螺钉，缺乏刚性连接，抗屈服度低，易出现悬挂效应和平行四边形效应,同时万向椎弓根螺钉载荷和负荷能力较低，在锁固螺帽过程中，不能将复位撑开力传导至前中柱，导致其矫形复位能力较差，并且维持矫形效果的能力也不足[7]。因此，近年来一些学者采用了附加伤椎万向螺钉固定技术，发现该术式不论在术中矫正效果，还是远期维持伤椎椎体前缘高度及矢状面Cobb角方面都较经皮跨伤椎固定表现更好[8-11]。然而另外一些学者在对比研究中发现[9]，使用Sextant经皮椎弓根系统附加伤椎固定的微创手术即刻矫正效果仍劣于传统开放手术。针对万向椎弓根螺钉固定复位存在的问题，邱大权 等[10]将万向椎弓根螺钉进一步改良为单平面螺钉，该种螺钉仅能在横断面进行扇形活动，而不能在矢状面方向活动，所以在撑开时具有和单向固定螺钉同等力学强度，对伤椎的前柱和前纵韧带撑开作用更强，伤椎可获得更好的术中复位，后凸畸形得到更好的矫正。

表3 两组手术前后伤椎前缘高度百分比和矢状面Cobb角比较

3.2 疗效分析本研究中，切口长度、术中出血量、术后住院时间微创组均显著优于开放组，与Mcanany et al报道的结果[11]一致。术后3 d VAS评分微创组优于开放组，这主要是因为微创组手术创伤较小，椎旁肌剥离较少，术后疼痛缓解较快，证实了经皮单平面椎弓根螺钉附加伤椎万向钉螺钉固定更有利于患者早期恢复。本研究影像学结果显示，两组术后矢状面Cobb角、伤椎前缘高度百分比均较术前明显改善，两组间两项比较差异均无统计学意义；两组在随访中均未出现断钉、断棒等内固定失效的情况。这说明经皮单平面椎弓根螺钉固定伤椎上下邻椎，能够有力撑开伤椎的前柱和前纵韧带，对伤椎即刻复位和维持手术对脊柱畸形的矫正达到了和开放手术相同效果。根据术后Mobbs-Raley螺钉位置分级评估结果我们发现，微创组置钉准确率高于开放组，与文献报道[12]结果一致，这可能是因为开放手术置钉的位置和角度完全依靠医师的主观经验判断，易发生偏差，而微创经皮置钉时医师可依据影像调整置钉位置和角度，同时导针在置钉时能起到导航作用，减少了置钉的偏移。

3.3 手术体会在使用经皮单平面椎弓根螺钉附加伤椎万向螺钉固定治疗胸腰椎骨折(AO 分型为A 型)过程中，我们有以下体会：① 术前应尽可能完善CT三维重建、MRI等影像学检查，严格把握经皮置钉的手术指针。② 伤椎置钉应在椎弓根完整的情况下进行，并且置钉时避免使用长椎弓根螺钉，因为长椎弓根螺钉更易导致神经损伤和骨折块复位效果不理想。③ 经皮置钉对术者解剖知识和手术技巧均有较高要求，应由开放手术经验丰富的医生操作，避免反复穿刺或置钉失败导致创伤加重和神经损伤风险。④ 对于终板塌陷严重的患者，为避免远期出现“蛋壳效应”和内固定失效，可先经伤椎球囊撑开注射骨水泥或硫酸钙强化椎体，再进行伤椎固定。

综上所述，经皮单平面椎弓根螺钉附加伤椎万向螺钉固定术对伤椎畸形矫正、固定与传统开放手术效果基本一致，但其创伤相对较小，术中失血量较少，患者恢复时间较短，置钉准确率更高。