腰椎后路融合内固定术后感染的多因素logistic回归分析

刘 斌，甘 维，王华富，金 掌

腰椎后路融合内固定术是目前临床治疗腰痛和脊柱失稳的重要手段和方法，其广泛应用在腰椎畸形、退行性病变、骨折及肿瘤等疾病的治疗中[1]，腰椎后路融合术后感染不仅会导致住院时间和再次手术风险的增加，而且会引起神经损伤，严重者还会导致脓毒血症甚至死亡等一系列并发症[2]。降低腰椎后路融合内固定术后感染的发生率有重要的临床意义。本研究分析2011年1月～2018年6月在我院行腰椎后路融合内固定术的184例患者资料，对影响术后感染的因素进行单因素和多因素logistic回归分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 有术前1个月内的MRI影像学资料，病例资料无关键数据缺失；② 因腰椎间盘突出伴椎管狭窄行开放腰椎后路减压、钉棒系统内固定、椎间融合器植骨融合术。排除标准：① 术前脊柱存在感染性病变(如脊柱结核、化脓性脊椎炎等)或脊柱肿瘤、强直性脊柱炎；② 术前其他部位存在感染；③ 术后转重症监护；④ 术后30 d后出现感染症状的亚急性和慢性感染。

1.2 术后感染的判断标准具有下述情况之一即可确定诊断为腰椎术后切口感染[3]：① 病例资料记载浅表切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；② 临床医生诊断为浅表切口感染，并分泌物细菌培养阳性；③ 病例资料显示从深部切口引流或穿刺抽到脓液，感染性手术术后引流液除外；④ 自然裂开或由外科医生打开的切口，有脓性分泌物或发热≥38 ℃，局部有疼痛或压痛；⑤ 再次手术探查，经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染的证据。

1.3 病例资料调取2011年1月～2018年6月我院1 405例行开放腰椎后路减压、钉棒系统内固定、椎间融合器植骨融合术的患者资料，将46例术后切口感染者作为感染组，并从切口未感染者中采用随机数字表法选取138例作为非感染组。收集患者以下资料：性别，年龄，高血压病史，糖尿病病史，术前白细胞计数，术前红细胞计数，术前总蛋白，术前血红蛋白，术前白蛋白，手术融合节段数，手术时间，手术方式，术中出血量，术中输血情况，预防性使用抗生素时间，放置引流管时间，术后引流量，术后白细胞计数，术后红细胞计数，术后总蛋白，术后血红蛋白，术后白蛋白。

2 结果

2.1 感染患者病原菌分布感染者术后5～30 d出现感染症状，分泌物或清创术中脓液培养均为阳性。30 例(65.22%)为革兰阳性菌感染，其中金黄色葡萄球菌16 例，表皮葡萄球菌8 例，凝固酶阴性葡萄球菌4 例，粪肠球菌2 例；12 例(26.09%)为革兰阴性菌，其中大肠埃希菌8 例，铜绿假单胞菌3 例，鲍曼不动杆菌1 例；4例(8.69%)为混合菌。

2.2 腰椎后路融合内固定术后感染的单因素分析见表1。合并糖尿病、术前总蛋白、术前血红蛋白、术前白蛋白、融合节段数、手术时间、术中出血量、手术方式、放置引流管时间、术后引流量、术后血红蛋白、术后白蛋白、术后总蛋白、术后白细胞计数、术后红细胞计数两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。年龄、性别、合并高血压、术前红细胞计数、术前白细胞计数、术中输血情况、预防性使用抗生素两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 腰椎后路融合内固定术后感染的多因素logistic回归分析将单因素分析结果中有统计学意义的导致腰椎后路融合内固定术后感染的危险因素作为自变量，赋值见表2。采用多因素logistic回归模型进一步分析显示：合并糖尿病、融合节段数多、术中出血量多、放置引流管时间长、术后血红蛋白及术后白蛋白降低是腰椎后路融合内固定术后感染的独立危险因素，见表3。

3 讨论

腰椎后路融合内固定术不仅能充分解除神经根压迫，而且可缓解症状并重建脊柱的稳定性，因此为腰椎椎节不稳、腰椎椎间盘源性疾病及腰椎翻修手术等疾病的常见手术方式[4]。但术后感染是一个常见的并发症，处理不当可引起慢性疼痛、内固定失败、假关节形成或永久性神经功能障碍，甚至造成脓毒血症、多器官功能衰竭、死亡等严重后果[5]。本研究中，1 405 例腰椎后路融合内固定术患者中术后感染46 例，感染率为3.17%，与文献报道[6]一致。分析感染患者的病原菌，革兰阳性菌感染占65.2%，其中金黄色葡萄球菌16 例，占34.78%，与文献报道[7]相一致，因此在未获得药敏实验结果前，可经验性选择针对金黄色葡萄球菌的广谱抗生素进行治疗。腰椎内固定术后感染的治疗将增加患者额外痛苦和经济负担，延长住院时间，而术前评估手术部位感染的危险因素并予以对症的处置措施可降低术后感染发生率[8]。

3.1 合并糖尿病本研究显示合并糖尿病是腰椎后路融合内固定术感染的独立危险因素。以往研究证实[9]，合并糖尿病的患者在接受腰椎后路手术时，术后切口感染的风险明显增加。我们认为，糖尿病引起的微血管病变可导致局部组织缺血、缺氧，同时糖尿病患者的中性粒细胞功能常受损，免疫功能处于相对抑制状态，易发生感染。

表1 腰椎后路融合内固定术后感染的单因素分析

表2 腰椎后路融合内固定术后感染危险因素赋值

3.2 融合节段数、术中出血量本研究显示融合节段数多、术中出血量是腰椎后路融合内固定术感染的独立危险因素。融合节段数、术中出血量是两个相互关联的因素,其中最主要的是融合节段数，多节段手术不可避免地增加术中出血量。术中出血量大不仅影响切口局部的愈合和微环境，而且还会影响全身状况。有学者[10]报道，术中出血超过1 000 ml，术后发生手术部位感染的风险将显著增加。因此在腰椎手术中应当尽量缩短手术时间，对于无法避免的多节段手术患者，术中更加应当注意无菌操作以避免术后感染的发生。

表3 腰椎后路融合内固定术后感染的多因素logistic回归分析

3.3 放置引流管时间本研究显示放置引流管时间≥2.5 d是腰椎后路融合内固定术感染的独立危险因素。术后一般都会放置引流管用来引流手术切口部位内的积血和渗液，降低术后死腔形成的可能性[11]。但是引流管作为一个异物留置在手术切口内且与外界环境相通，不恰当的留置策略有可能增加术后感染风险。因此，在术中做好止血工作有助于术后尽早拔除引流管，术后如无明显必要可以只放置1根引流管，在引流管留置期间需要加强手术切口和引流管护理，减少引流管与外界接触的机会，保持引流管口附近的无菌状态。

3.4 术后白蛋白、术后血红蛋白白蛋白和血红蛋白可以较好反映患者的全身营养状况。本研究显示，术后白蛋白、术后血红蛋白降低是腰椎后路融合内固定术感染的独立危险因素。林军明 等[12]研究也证实，腰椎融合术后白蛋白低于35 g/L的营养不良患者术后发生感染的风险显著增高。因此，围手术期应注意处理合并症，监测血红蛋白、白蛋白变化，以预防腰椎术后并发症的发生。

综上所述，金黄色葡萄球菌是腰椎后路内固定融合术后感染的主要病原菌，合并糖尿病、融合节段数多、术后出血量多、放置引流管时间长、术后血红蛋白及术后白蛋白量降低是腰椎后路融合内固定术感染的独立危险因素。