股骨近端钛丝固定加人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折

李荣西

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，手术是其首选的治疗方式，其中人工股骨头置换较为常用，可使老年患者尽早下地活动，较短时间内恢复患肢功能，有效减少因卧床而引起的相关并发症[1-2]。2015年6月～2017年9月，我科采用股骨近端钛丝固定加人工股骨头置换治疗46例老年股骨转子间骨折患者，效果良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组46例，男21例，女25例，年龄75～89岁。左侧25例，右侧21例。骨折Evans-Jensen分型:Ⅲ型 28例，Ⅳ型 14例，Ⅴ型 4例。致伤原因:跌倒伤41例，交通伤5例。患者受伤前患肢均能正常负重行走，伤后至手术时间均在2周以内。

1.2 术前准备入院后患肢持续皮牵引。完善术前各项必要检查，对合并内科疾病者联合相关科室及时处理。完善股骨近端X线及CT三维重建等影像学检查，充分了解骨折类型及骨折粉碎情况，根据骨折类型初步选定股骨假体类型和股骨近端采用钛丝捆扎的方法。本组均选用生物型加长柄股骨假体。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者健侧卧位。髋关节外侧做10～15 cm纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，沿臀大肌肌纤维走行方向钝性劈裂臀大肌，显露股骨大转子部。沿大转子前侧切断附着的内旋肌群及少部分臀中肌，切开髋关节前方关节囊，略屈髋外旋下肢，充分显露股骨颈及转子部骨折处。将骨折复位后，应用摆锯于小转子上1.5 cm处截断股骨颈，取出股骨头并测量直径。清理髋臼内软组织及碎骨块，修整股骨距及小转子，将其逐一复位后采用钛丝捆扎固定牢固。根据小转子及股骨距复位情况确定前倾角，应用股骨髓腔锉依次扩大股骨髓腔，选择合适的生物型加长柄股骨假体并置入，试模测试后安装合适人工股骨头，复位后做髋关节各方位活动应无异常及脱位迹象。置入假体后再次拧紧钛丝，如大转子部骨折固定不牢固，则采用钛质克氏针及钛丝行张力带固定，以保证臀中肌等外展肌群张力。彻底冲洗后，缝合前方关节囊及切断的内旋肌群和臀中肌，放置引流管，逐层关闭切口。

1.4 术后处理常规应用抗生素预防感染，术后12 h皮下注射低分子肝素钠预防静脉栓塞。术后24 h内拔除引流管。麻醉复苏后指导患者行患肢功能锻炼，术后3～5 d鼓励患者扶助行器下床部分负重功能锻炼。

2 结果

患者均顺利完成手术。手术时间50～75(60.3±10.5)min，术中出血量230～380 ml。切口均一期愈合。出院时患者均可扶助行器下床行走。46例患者均获得随访，时间6～18个月。术后均无假体脱位、松动及骨折不愈合等情况发生。术后随访至12个月时，1例死于心血管意外；1例因多发脑梗死而致患侧肢体瘫痪；1例因再次跌倒致股骨假体远端骨折，行切开复位内固定术后患肢功能恢复良好。剔除以上3例，43例末次随访时采用Harris评分评价髋关节功能:优32例，良8例，可3例，优良率为93.02%。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 人工股骨头置换假体的选择采用人工股骨头置换治疗老年不稳定型股骨转子间骨折基本达成共识[3]，但在生物型假体和骨水泥型假体的选择上亦有争议。骨水泥型假体具有术后即时固定、效果可靠的优点，但对合并有多种内科疾病的患者，在骨水泥硬化过程中可能引起血压骤降、心脏骤停等并发症。生物型假体则避免了骨水泥毒性反应，其表面涂层及微孔可与骨组织结合，利于骨长入，达到远期稳定的目的。本组患者均采用生物型加长柄股骨假体。笔者建议，除极少数严重骨质疏松、骨皮质菲薄者选用骨水泥型假体外，其余均可选用生物型假体，但不管选用何种假体均可达到近期稳定的满意疗效[1]。

3.2 术中前倾角的确定术中常因股骨近端骨折粉碎，导致扩髓及安装假体前倾角不易掌握，可采用以下方法确定前倾角[4]:① 术中尽可能将小转子及股骨距复位固定，再根据小转子及股骨距确定；② 根据股骨髁连线确定，将膝关节屈曲90°，足底朝上与地面平行(髋关节后方入路)或膝关节伸直，髌骨及足尖朝上(髋关节前方入路)，在股骨髁平面前倾10°～15°；③ 术中根据髓腔最大长轴线旋前5°。本研究中采用根据小转子及股骨距复位情况确定前倾角的方法，因为此法最为精确。而掌握准确的前倾角是预防人工股骨头置换后髋关节脱位的关键。前倾角过大，术后易发生股骨头前脱位，前倾角过小则术后易发生髋关节后脱位。

3.3 手术注意事项由于老年患者常伴有骨质疏松，行人工股骨头置换操作难度明显增高，须注意以下几点:① 应根据患者身体条件、骨折类型及骨质质量等做好术前评估，术者应具有熟练的手术技术及丰富的手术经验；② 术中正确确定前倾角及选择长度合适的假体是手术成功的关键[5]，还应根据具体情况行相应处理，如大多数股骨转子间骨折小转子及股骨距常粉碎，难以先行复位，可先行截骨取出股骨头，充分显露股骨近端后再行骨折复位固定；③ 术中固定股骨近端时尽量选用钛质克氏针和钛丝，以免影响MRI检查；④ 术后积极治疗合并症，及时、正确地指导患者行功能锻炼是骨折治疗的主要措施之一，也是促进患肢功能恢复、提高生活质量的关键。

综上所述，采用股骨近端钛丝固定加人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折是一种安全有效的手术方法。但本组病例数较少，随访时间较短，其远期效果有待进一步观察。