锁定钢板加拉力螺钉与不加螺钉治疗老年股骨远端骨折疗效比较

张 俊，邱永敏，厉国定，尹伟忠，沈燕国，王 健

老年股骨远端骨折多为低能量摔伤导致的简单骨折[1]，但锁定钢板联合微创钢板接骨术(MIPO)的最佳指针是粉碎性骨折[2]，简单骨折的骨折块间隙有时很难被纠正,容易导致旋转不良和对线不良[3]，甚至骨折延迟愈合或不愈合[4]。2016年1月～ 2018年6月,我们采用锁定钢板加拉力螺钉与不加螺钉治疗26例老年股骨远端骨折患者，本研究比较两种术式的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① 年龄≥60岁；② 单侧新鲜闭合骨折；③ 股骨远端骨折AO分型为A1、A2、C1型；④ 术前膝关节功能正常；⑤ 病例资料完整，随访时间≥12个月。排除标准:① 病理性骨折；② 骨折同时伴有神经、血管损伤。

1.2 病例资料本组纳入26例，男10例，女16例，年龄61～85(69.9±6.2)岁。按照手术方法的不同分成两组。① A组:采用锁定钢板加拉力螺钉治疗，13例，男6例，女7例，年龄62～85(70.5±6.1)岁。左侧7例，右侧6例。致伤原因:摔伤11例，交通事故伤2例。骨折AO分型:A1型7例,A2型4例,C1型2例。合并症:冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，心律失常2例，2型糖尿病3例，原发性高血压5例。受伤至手术时间2～8(4.2±1.7)d。② B组:采用锁定钢板不加拉力螺钉治疗，13例，男4例，女9例，年龄61～83(69.2±6.4)岁。左侧9例，右侧4例。致伤原因:摔伤9例，交通事故伤4例。骨折AO分型:A1型6例,A2型6例,C1型1例。合并症:冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，心律失常1例，2型糖尿病2例，原发性高血压6例。受伤至手术时间2～7(4.4±1.5) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧位，患侧膝关节下垫膝枕以利于手术操作，大腿根部上气囊止血带。对于A1、A2型骨折，采用标准股骨远端外侧入路，行牵引、手法复位。对于C1型骨折，采用髌骨前外侧入路，股骨髁间骨折复位并用1～2枚拉力螺钉固定，转化为股骨髁上骨折处理。① A组:骨折端做小切口撬拨复位，若骨折端固定后不影响钢板放置则用1～2枚拉力螺钉固定；若影响钢板放置则由股骨髁部置入锁定钢板，用2～3枚克氏针临时固定钢板两端，经C臂机透视确认钢板位置恰当后，经锁定钢板结合孔用1～2枚拉力螺钉固定。② B组:先尝试闭合复位，若闭合复位困难则在骨折端做小切口复位并用克氏针临时固定。两组骨折远端均置入5～6枚锁定螺钉固定，骨折近端锁定螺钉尽可能分散式固定。术中检查骨折以及膝关节的稳定性，确认下肢力线良好，放置引流管，关闭切口。

1.4 术后处理常规镇痛、抗凝处理。术后48 h内拔除引流管。术后第1天起指导患者行股四头肌功能锻炼，第2天配合CPM机锻炼，然后根据患者具体情况逐渐加大膝关节锻炼幅度，以患者感觉轻度疼痛为原则。术后6周内允许患者扶拐负重<15 kg；6周后摄X线片复查，根据骨痂生长情况逐渐增加负重。当X线片显示骨折端有明显连续性骨痂生成，完全负重无疼痛感时可去拐活动。

1.5 观察指标与疗效评价记录骨折愈合时间、并发症发生情况，测量膝关节活动度(ROM)。采用VAS评分评估疼痛程度；采用膝关节Neer评分标准评定功能情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～30(18.0±5.6)个月。

2.1 两组手术情况的比较见表1。手术时间A组少于B组，差异有统计学意义(P<0.05),术中出血量、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况的比较

2.2 两组临床疗效的比较见表2。术后1、3、6、12个月，VAS评分、膝关节ROM及Neer评分两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组内各时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组并发症的比较随访期间,B组1例出现股骨旋转不良，但临床功能良好。两组均无感染、下肢深静脉血栓形成、螺钉松动或钢板断裂等并发症发生，未出现明显膝关节僵硬。并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～4。

表2 两组临床疗效的比较(n=13)

3 讨论

3.1 传统MIPO治疗简单骨折存在的问题锁定钢板联合MIPO治疗股骨远端骨折具有微创、可局部血供损伤小、把持能力良好等优点[5],在临床上广泛使用[6]。MIPO较切开复位内固定方式减少了手术创伤，通过功能复位利于患者早期进行康复锻炼，适用于粉碎性骨折的治疗。但在临床中发现MIPO用于简单骨折时，术者往往只追求恢复股骨的长度、轴线及旋转，未对骨折进行合适复位，错将粉碎性骨折的治疗原则应用于简单骨折，由于闭合复位技术的不恰当应用，骨折块间隙很难被纠正[7],导致需要较长时间产生骨痂和骨折愈合[1]。曾有文献[2,8]报道应用MIPO间接复位技术后产生对线不良和骨折畸形愈合现象。Vallier et al[9]应用锁定钢板联合MIPO治疗股骨远端骨折，13例发生并发症的患者中有10例为简单骨折。

3.2 锁定钢板加拉力螺钉治疗简单骨折的优势对于简单骨折，通过精准复位可能会避免相关并发症的发生。Chung et al[1]在治疗老年股骨远端简单骨折的研究中发现，锁定钢板加骨折端螺钉组的愈合时间为25(15～41)周，传统MIPO组为30(18～54)周，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后1年的骨折愈合率螺钉组明显高于MIPO组(P<0.05)；另外，MIPO组出现5例对线不良。该研究说明骨折端使用复位螺钉不仅没有破坏骨折区域血供，反而因为骨折间隙的减小促进了骨折的愈合，减少了相关不良并发症的发生。Horn et al[10]在胫骨远端简单骨折的研究中发现，锁定钢板加拉力螺钉组的完全负重时间为11.38(5.86～15.29)周，单独锁定钢板组为14.9(8.29～21.86)周，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明锁定钢板联合拉力螺钉可以使骨折愈合更快，患者获得更早的完全负重时间。我们的研究结果与之类似，A组骨折愈合时间16.31(12～20)周，B组为17.69(12～24)周，虽两组比较差异无统计学意义，但我们认为螺钉的精准复位更利于患者早期负重和骨折早愈合。Yang et al[11]在胫骨远端骨折的研究中取得了类似的结果，发现4例未用骨折端螺钉的简单骨折出现骨不连，而螺钉组无一例出现延迟愈合或骨不连。Märdian et al[12]通过生物力学研究证实，在简单骨折模型中，锁定钢板加拉力螺钉可以增加轴向和扭转强度，从而增加内固定物的稳定性，最终促进骨折愈合。本研究发现，A组骨折端骨痂生长明显(见图1、2)，同时间点B组骨折端骨痂稀疏(见图3、4)，表明内固定物的稳定性A组大于B组。我们认为骨折端稳定性增加后可以促进骨痂的生长，最终促进骨折早期愈合。

3.3 锁定钢板加拉力螺钉治疗简单骨折的方法治疗简单骨折一般可在骨折端做微创切口，并采用如手动牵引、外固定技术、操纵杆技术和复位钳技术等进行复位。我们的复位方法是使用定点复位钳经皮或小切口复位，然后插入拉力螺钉固定。Wenger et al[13]报道，经皮MIPO复位后骨折愈合时间为17(13～22)周，完全负重时间为10(9～13)周，小切口复位后分别为19(13～27)周和11周(8～12)周，两种复位方式在愈合时间和完全负重时间方面差异均无统计学意义(P>0.05)。我们认为，如果经皮MIPO复位困难，小切口复位同样是一种不错的选择。

3.4 骨折端拉力螺钉治疗简单骨折的经验本研究比较了锁定钢板加或不加拉力螺钉治疗老年股骨远端骨折的疗效，结果发现A组较B组的手术时间短且差异有统计学意义；术中出血量、骨折愈合时间及术后各时间点VAS评分、膝关节ROM及Neer评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但B组1例出现股骨旋转不良。结果表明，骨折端应用拉力螺钉不但可以缩短手术时间，而且可减小骨折间隙，更利于骨折愈合，与其他文献研究结果[1,10]一致。如果老年患者骨质疏松严重，则发生简单骨折的概率较小，有可能发生粉碎性骨折；如果老年患者骨质情况尚可，低能量摔伤可能会导致简单骨折。基于此，我们认为，临床上大部分老年股骨远端简单骨折可以粗略判断为骨质情况尚可，可以采用绝对稳定的固定方式，即骨折端应用拉力螺钉来达到骨折愈合；如果在术中发现患者骨质条件较差，不适合采用绝对稳定的固定方式固定，则应调整治疗策略，采用骨折端不用拉力螺钉的相对稳定的固定方式。

综上所述，锁定钢板加拉力螺钉治疗老年股骨远端骨折可以缩短手术时间，减小骨折间隙，利于骨折早期愈合。由于本研究随访时间较短，样本量较少，尚需长时间大样本的观察研究。