经阴分娩产妇硬膜外镇痛中高低浓度罗哌卡因与常量舒芬太尼联合应用效果观察

陶磊,王肖肖,周玲,杨歆璐,疏树华,柴小青

中国科学技术大学附属第一医院，合肥230001

硬膜外分娩镇痛是目前临床分娩镇痛最常用和最有效方法，全程自控硬膜外脉冲式给药装置，将镇痛药物脉冲式注入硬膜外导管，在硬膜外腔充分与脊神经接触而产生良好的镇痛作用，可满足产妇分娩过程中的个体化镇痛需求。罗哌卡因心脏毒性及神经毒性小，低浓度注射即可使人体产生感觉运动分离阻滞，低剂量舒芬太尼硬膜外给药对母婴安全性高，两者合用可以减少单一用药的不良反应。肥胖产妇合并妊娠其他疾病的发病率高于体质量正常的产妇，不仅剖宫产率更高，硬膜外镇痛也更容易失败[1]，但很少有研究探究体质量超重肥胖的产妇和正常的产妇使用高低浓度罗哌卡因复合常量舒芬太尼的镇痛效果和分娩结局是否相同。我们比较了高低浓度罗哌卡因与常量舒芬太尼联合应用在体质量正常及超重肥胖的经阴分娩产妇硬膜外镇痛中的应用效果，分析高低不同罗哌卡因浓度及产妇体质量是否会影响分娩镇痛效果和分娩结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年6月～2020年1月间于我院行硬膜外分娩镇痛的足月单胎初产妇179例，ASA评分Ⅱ～Ⅲ级，孕37～42周，BMI为18.5～34.9 kg/m2，视觉模拟评分(VAS)疼痛评分>5分，宫口扩张2～5 cm。排除标准：局麻药及舒芬太尼过敏，有慢性阿片类药物使用史，胎儿发育迟缓或胎儿畸形和硬膜外阻滞禁忌症。分娩过程中剔除15例产妇，最终纳入164例。根据WHO的肥胖诊断标准，将产妇分为体质量正常(BMI为18.5～24.9 kg/m2)和体质量超重肥胖(BMI为25～34.9 kg/m2)。根据罗哌卡因浓度，分为高浓度罗哌卡因(0.1%罗哌卡因)和低浓度罗哌卡因(0.075%罗哌卡因)。使用随机数字表法将164例产妇随机分为4组,每组41例，NL组为体质量正常低浓度罗哌卡因组； NH组为体质量正常高浓度罗哌卡因组；HL组为体质量超重肥胖低浓度罗哌卡因组；HH组为体质量超重肥胖高浓度罗哌卡因组。 NL组、NH组、HL组、HH组的BMI分别为(23.4±1.1)、(23.5±1.0)、(28.2±2.1)、(28.2±1.9)kg/m2，四组年龄、孕周、身高等资料具有可比性。超重肥胖超重肥胖本研究获伦理委员会批准并注册临床试验(ChiCTR1900024587)，所有产妇均签署知情同意书。

1.2 罗哌卡因及舒芬太尼给予方法 分娩过程中常规开放外周上肢静脉，产妇左侧卧位行L2～3/L3～4穿刺，硬膜外穿刺成功后向头侧留置硬膜外导管3～4 cm。NL组采用0.075%的罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼镇痛，NH组用0.1%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼镇痛，HL组用(0.075%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼，HH组用0.1%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼。给予试验剂量：1.5%利多卡因3 mL(含肾上腺素1∶200 000)，观察5 min排除局麻药毒性反应及蛛网膜下腔阻滞后予以负荷剂量12 mL相应浓度的罗哌卡因及舒芬太尼混合液并告知产妇硬膜外自控镇痛(PCEA)的使用方式。连接硬膜外导管及程控硬膜外间歇脉冲(PIEB)输注泵。PIEB设置：每小时间断输注8 mL(负荷剂量1 h 后开始运行)，脉冲速度6 mL/min，无背景剂量，PCEA给药量5 mL，锁定20 min，1 h极限量25 mL。胎盘娩出即刻停用PIEB输注泵。如果给予负荷量30 min后VAS疼痛评分仍>4分，重新行硬膜外穿刺置管，剔除试验。爆发痛处理:如果爆发痛出现(VAS>6分)通过PCEA自控给药，若20 min后疼痛仍不能缓解(VAS>3分)，则由麻醉医生确认PIEB输注泵无故障、硬膜外导管通畅后通过硬膜外给予补救用药[2]0.15%罗哌卡因5 mL，若20 min后疼痛仍不能缓解(VAS>3分)，则重新行硬膜外穿刺，将纳入者剔除试验。

1.3 观察指标及方法 记录各组产妇硬膜外局麻药使用剂量(mg)和容量(mL)、单位时间硬膜外局麻药消耗剂量(mg/h)、单位时间硬膜外局麻药消耗容量(mL/h)、单位时间PCEA尝试次数(次/h)和有效次数(次/h)，补救用药的使用方式，是否提前关闭PCEA；记录行分娩镇痛时宫口扩张大小；爆发痛的出现及处理情况、负荷剂量30 min后记录各组改良Bromage评分(0分为无阻滞运动;1分为能屈膝和活动踝关节,不能抬起伸直的下肢2分; 只能活动踝关节,不能屈膝;3分不能活动踝关节)及VAS疼痛评分；记录分娩镇痛时间(予硬膜外负荷剂量至停药时间)、产程及分娩方式(阴道分娩、产钳助产、剖宫产)；记录新生儿体重及出生1 min和5 min Apgar评分；记录产妇的满意度 (1分:完全不满意; 2分:不满意; 3分:中性; 4分:满意; 5分:非常满意 )；记录不良作用(镇静、运动阻滞、寒战、瘙痒、恶心呕吐、尿储留、胎儿心动过缓及产妇低血压事件(收缩压下降超过基础值20%))。

2 结果

四组产妇硬膜外麻醉药使用量及镇痛有效性比较，NL组、NH组、HL组、HH组硬膜外局麻药总消耗剂量分别为39(26.2)、52(32)、45(28.9)、52(42.2)mg，单位时间硬膜外局麻药消耗剂量分别为7.3(1.9)、10.4(2.6)、(7.8±2.0)、(10.2±2.6)mg/h，硬膜外局麻药总消耗容量分别为50(35)、52(32)、60(39)、52(41)mL，单位时间硬膜外局麻药消耗容量分别为9.7(2.3)、0.4(2.0)、9.9(3.4)、10.0(2.7)mL/h，使用补救用药分别为5、3、2、3例，使用PCEA分别为18、11、21、14例，单位时间PCEA尝试次数分别为0(0.5)、0(0.1)、0.1(0.5)、0(0.2)次/h，单位时间PCEA有效次数分别为0(0.1)、0(0)、0(0.1)、0(0)次/h，出现爆发痛分别为8、7、20、12例，提前关闭PCEA分别为7、10、3、6例。与NL组和HL组比较，NH组、HH组硬膜外局麻药总消耗剂量及单位时间硬膜外局麻药消耗剂量高(P均<0.05)；与NL组比较，HL组爆发痛发生率高(P<0.05)。

四组产妇分娩方式比较，NL组、NH组、HL组及HH组缩宫素使用率分别为73.2%、65.9%、75.6%、80.5%，人工破膜分别为5、4、7、6例，产后出血分别为3、0、2、5例，会阴切开分别为12、14、15、12例，产钳助产分别为2、0、2、1例，顺产分别为35、40、36、34例，剖宫产分别为 4、1、3、6例，四组分娩方式间差异无统计学意义。

四组产妇不良反应比较,NL组出现寒战1例、瘙痒6例、恶心呕吐1例、尿储留4例、胎儿心动过缓8例，NH组出现运动阻滞1例、寒战1例、瘙痒7例、恶心呕吐1例、尿储留9例、胎儿心动过缓6例、产妇低血压时间1例，HL组出现瘙痒1例、尿储留5例、胎儿心动过缓5例，HH组出现寒战1例、瘙痒8例、恶心呕吐1例、尿储留6例、胎儿心动过缓6例、产妇低血压时间1例。与HL组比较，HH组和NL组瘙痒发生率高 (P<0.05)。

四组产妇产程和分娩镇痛时间比较,NL组、NH组、HL组及HH组分娩总时长分别为(594.7±210.0)、(676.4±273.4)、(649.4±191.5)、(694.8±191.9)min，分娩镇痛时间分别为279(249)、290(196)、335(335)、306(227)min，第一产程分别为(502.4±217.4)、(604.3±269.3)、(577.0±187.0)、(622.1±195.3)min，第二产程分别为(5.4±42.7)、(67.4±28.0)、59.5(65)、45(72)min，第三产程分别为5(2.5)、6(3)、5(1)、5(5)min。与NH组比较，HH组分娩总时长长，第二产程短(P均<0.05)。

四组产妇新生儿情况比较,NL组、NH组、HL组及HH组新生儿体重分别为(3 292.4±0.3)、(3 241.2±0.4)、(3 411.2±0.4)、(3 386.6±0.4)g，巨大儿分别为1、2、4、3例，进入NICU分别为2、3、3、5例，1 min Apgar评分分别为10、10、10、10分，5 min Apgar评分分别为10、10、10、10分。与NH组、NL组比较，HH组和HL组新生儿体重高(P均<0.05)。

3 讨论

1900年Kreis[3]首次报道了采用椎管内阻滞的分娩镇痛病例，目前椎管内分娩镇痛已成为最安全有效的分娩镇痛方法。研究[4]表明，PIEB技术与传统持续硬膜外给药(CEI)技术相比，不仅减少了产妇对医护人员的需求频率，同时局麻药消耗量及运动阻滞发生率减少。

孕期体重增长大于或小于指南推荐水平与可导致妊娠并发症及新生儿超重等[5]。与非肥胖女性相比，肥胖女性孕期更可能发生妊娠合并症，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压，同时剖宫产率更高[6]。椎管内阻滞镇痛不仅可有效减轻肥胖产妇分娩疼痛及疼痛相关应激反应[7]，还可有效改善呼吸功能[8]。肥胖产妇因子宫增大压迫下腔静脉致硬膜外静脉充盈，同时因腹内压增加压迫椎间孔组织，二者共同造成脑脊液容量和硬膜外空间减少[9]。所以理论上肥胖产妇行蛛网膜下腔阻滞时同等药量可致麻醉平面更高、扩散更快，高位脊神经阻滞发生可能性增大，因此局麻药使用量应减少，但多项研究结果并不支持[10]。同样,关于肥胖产妇硬膜外腔局麻药使用量的比较研究,结果也不一致[11]。探究适合超重肥胖产妇的局麻药浓度和剂量不仅能保证硬膜外分娩镇痛的有效性，也能减低镇痛相关副作用，提高安全性[12]。

本研究我们纳入164例VAS评分>5分，宫口扩张(2～5 cm)行硬膜外分娩镇痛的足月单胎初产妇，根据WHO对正常、超重和肥胖的BMI定义，并参照分娩镇痛专家共识选用两种常用的罗哌卡因浓度将产妇分成4组，比较高低浓度罗哌卡因与常量舒芬太尼联合应用在体质量正常及超重肥胖的经阴分娩产妇硬膜外镇痛中的应用效果，结果发现与BMI无关，高浓度罗哌卡因组(NH组和HH组)较低浓度罗哌卡因组(NL组和HL组)硬膜外局麻药总消耗剂量及单位时间硬膜外局麻药消耗剂量增加，但产妇硬膜外局麻药总消耗容量和单位时间硬膜外局麻药消耗容量四组并无差异，四组产妇PCEA使用次数和补给用药次数也无差异。说明肥胖并不影响硬膜外麻醉平面的扩散，相同负荷剂量的局麻药均可达到满意的硬膜外镇痛效果。爆发痛方面，本研究结果显示HL组爆发痛发生率高于NL组，原因可能是随着BMI增高，产妇的疼痛增加，同时其爆发痛的发生几率也随之增加[13]，而高浓度局麻药可以更好的抑制爆发痛的发生[14]。不良反应方面，HH组瘙痒发生率高于HL组，HL组出现瘙痒的几率低于NL组，其余不良反应发生情况四组之间比较并无差别。

产程方面，我们发现高浓度罗哌卡因组产妇分娩总时长、第一产程和第三产程较低浓度罗哌卡因组产妇延长，而第二产程缩短，结果虽无统计学差异，但HH组与NH组比较，分娩总时长延长且第二产程缩短，差异有统计学意义。原因可能是0.1%罗哌卡因对子宫收缩力的影响强于0.075%罗哌卡因，同时0.1%罗哌卡因组产妇较0.075%罗哌卡因组产妇使用了更多的硬膜外局麻药(总消耗剂量和单位时间消耗剂量) ，从而导致分娩总时长延长 ，但由于0.1%罗哌卡因较0.075%罗哌卡因控制第二产程疼痛效果更好，产妇配合性更高，所以第二产程缩短。超重肥胖产妇由于自身盆底软组织增加及子宫收缩收缩力降低影响产程进展，同时因腹内压增高所以第二产程缩短[15]，结合0.1%罗哌卡因对子宫收缩力的影响和对爆发痛的控制效果，最终表现为超重肥胖产妇使用0.1%罗哌卡因与正常产妇相比分娩总时长延长且第二产程缩短。

新生儿情况方面，四组产妇巨大儿出生率、NICU入住率、1 min Apgar评分和5 min Apgar评分比较无统计学差异，超重肥胖组产妇(HL组和HH)新生儿体重增加。分娩方式方面，四组产妇的顺产率、剖宫产率和产钳助产率无统计学差异。

局限性方面，本研究采用WHO的肥胖诊断标准与国外研究一致但与国内不同[16]，结果存在局限性。因数据有限，研究仅选取两种罗哌卡因浓度，未能探究适合国人超重肥胖和正常产妇硬膜外分娩镇痛的有效剂量，还需大样本多中心的临床研究。

综上所述，0.075%和0.1%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼用于超重肥胖与正常产妇硬膜外分娩镇痛，不影响新生儿1min Apgar评分和5min Apgar评分，四组产妇硬膜外局麻药总消耗容量和单位时间消耗容量并无差异。但0.1%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼可能导致产程延长并伴有更高的瘙痒发生率，超重肥胖产妇更为明显。