膀胱癌根治术后促进胃肠功能恢复的研究进展*

李祥锴，高漓

（桂林医学院附属医院 泌尿外科，广西 桂林 541001）

膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，其发病率逐年明显增加［1］，膀胱癌根治术是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准［2］。但是由于其术式复杂，患者术后胃肠道（GI）和全身并发症的发生率约为60%［3］。GI 功能的恢复是影响膀胱癌根治术患者术后康复、住院时间和再入院等的重要因素，如何尽快恢复患者胃肠功能是目前外科领域关注和探讨的热点问题。

1 影响膀胱癌根治术后GI 功能的因素

1.1 手术损伤

对全身和局部神经系统的影响均能造成胃肠功能障碍。手术过程中，交感神经持续处于高度兴奋状态，使术后血浆儿茶酚胺水平明显升高，导致胃肠血液供应减少；同时反射性抑制迷走神经，抑制胃肠运动［4］。此外，手术操作可直接兴奋GI μ 型阿片受体，使GI 蠕动减慢。不同术式对GI 的刺激和术后GI 功能恢复的影响不同，大量研究表明，机器人辅助膀胱癌根治术患者术后GI 功能恢复时间明显短于传统开腹根治术患者［5-6］。

手术创伤刺激机体形成神经冲动可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，各种应激激素释放、手术局部释放组胺等炎症介质、免疫细胞产生白细胞介素-1 和肿瘤坏死因子-α 等细胞因子抑制胃肠运动功能［7］。

GI 激素如胆囊收缩素、胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）和促生长素等能够兴奋与促进胃肠运动，而血管活性肠肽（VIP）、神经降压素和阿片肽等胃肠激素则抑制胃肠运动功能。手术影响胃肠激素的程度可能与手术创伤大小相关［8-9］。

1.2 麻醉和镇静、镇痛药物的应用

术中麻醉和术前镇静和术后镇痛过程中使用阿片类药物将抑制肠道蠕动，延缓GI 功能的恢复。术后肠麻痹持续时间与围手术期阿片类药物用量呈正相关关系，因此术前应尽量避免使用阿片类药物［10］。

1.3 其他

其他如术前和术中液体丢失、补充不足、精神紧张、疼痛、卧床、活动量减少和禁食等均能在一定程度上影响患者的胃肠功能。紧张焦虑可兴奋神经系统内分泌腺系统，使体内儿茶酚胺分泌增多，抑制胃肠功能；疼痛可兴奋交感神经系统，括约肌张力增高，平滑肌张力降低，产生恶心、呕吐、肠麻痹等不良反应；疼痛也限制患者术后的早期活动、增加卧床，从而延迟胃肠功能恢复［11］。

2 促进膀胱癌术后胃肠功能恢复的干预措施

2.1 术前干预

2.1.1 术前咨询和宣教 术前咨询和宣教是欧洲和中国加速康复外科（ERAS）专家共识中强烈推荐的加速康复措施之一［12-13］。术前宣教可帮助患者了解手术方案和术后康复过程，减轻患者对手术的恐惧及焦虑，增加患者对医嘱的遵从性，从而有利于患者的术后康复［13］。现阶段关于术前咨询和教育对于膀胱癌根治术后康复影响的研究较少，目前仅有王璐等［14］针对92 例膀胱癌术后造口患者开展的1 项前瞻性随机对照研究，结果显示配偶陪同式健康教育能够降低患者术后并发症发生率，促进肠功能恢复。

2.1.2 术前准备 术前准备包括术前预康复、营养支持、肠道准备、预防性抗生素和术前禁食禁饮等。

术前预康复措施包括要求患者戒除烟酒等不良嗜好，对有可能影响术后康复的高血压、贫血、糖尿病等不良状态进行治疗与调整等。术前营养不良是增加膀胱切除患者死亡率的独立危险因素，约有33%泌尿外科患者术前存在营养不良［15］。术前给予适当的营养支持可预防低蛋白血症，低蛋白血症可导致肠壁水肿从而加剧术后肠梗阻的发生。营养支持可采用口服和/或肠外等途径。但研究表明，全肠外营养对于膀胱癌根治术患者术后肠功能恢复及减少肠梗阻的发生并无益处［16］。

传统肠道准备要求术前口服不经肠道吸收的抗生素3 d，但循证医学数据显示，这可能导致菌群失调和维生素K缺乏，破坏肠道自身免疫功能，因此不建议常规使用［13］。推荐行膀胱切除尿流改道患者于术前1 d 服用泻药，不行清洁灌肠、不使用肠道抗生素。但对于严重便秘的患者，建议术前应予充分的机械性肠道准备并联合口服抗生素［17］。术前2～3 h 给予碳水化合物可减少手术及饥饿所致的胰岛素抵抗，有助于患者术后肠道功能的早期恢复，减少住院时间［18］。对于直结肠手术患者的研究中发现，术前给予碳水化合物饮料是术后康复的独立预测因素［19］。

2.2 术中措施

2.2.1 麻醉和手术方案 使用硬膜外麻醉的膀胱根治术患者术后GI 功能恢复时间明显短于全身麻醉患者［20］。因此对于腹部手术通常采用复合麻醉方式，以促进患者术后康复［21］。

开放根治性膀胱切除术曾是治疗非转移性肌层浸润性膀胱癌的金标准［2］，但其术后并发症>60%［3］。近年来发展起来的微创手术腹腔镜或机器人根治性膀胱切除术显著减少了患者术后并发症的发生并缩短了住院时间，有利于术后GI 功能恢复［22］。因此，对于膀胱癌根治术推荐采用微创手术。

2.2.2 围手术期液体管理 液体输入过量或不足均可引起内脏血流灌注量不足，导致术后并发症，影响患者的术后康复。对结直肠手术患者的研究中发现，术前给予碳水化合物饮料和术中限制液体摄入是术后康复两个重要的独立预测因素，术中每增加1 L 液体输入可导致术后并发症增加约32%［19］。术中在保证生理需要及血流动力学稳定的前提下，限制液体输入量可以减少应激反应及组织水肿，从而促进术后肠功能的快速恢复。随机对照研究及荟萃分析均发现，目标导向性液体治疗（GDFT）能够促进腹部手术后患者肠蠕动的恢复，减少术后恶心呕吐和肠梗阻的发生［23-25］。因此推荐高风险手术患者采用GDFT，可以减少术后并发症的发生。但是也有研究发现，膀胱癌根治术患者术中和术后液体输入量与30 d 及90 d 术后并发症的发生无显著关系［26］。因此，更多关于膀胱癌根治术围手术期液体管理的相关研究仍有必要。

2.3 术后干预

2.3.1 术后镇痛 膀胱癌根治术后多模式镇痛是ERAS 的重要组成部分，有利于胃肠功能的尽快恢复［27］。开放性膀胱癌根治术（ORC）后采用布比卡因脂质体能够显著缩短术后正常进食时间并能减少术后阿片类药物的使用［28］。采用超声引导下腹横平面阻滞的患者首次排气时间明显缩短，且术后恶心呕吐的发生率明显降低［29］。

2.3.2 咀嚼口香糖 术后咀嚼口香糖可能通过假进食机制上调胃肠激素的分泌，刺激胃肠活动，从而加速患者的术后康复［30］。ORC 和机器人膀胱癌根治术（RARC）后咀嚼口香糖的患者首次排气时间和肠蠕动恢复时间均明显缩短［4］。

2.3.3 阿片受体拮抗剂 腹部手术后通常采用促动力药物促进胃肠功能的恢复。爱维莫泮是一种μ阿片受体拮抗剂，用于术后肠梗阻的治疗。大量循证医学证据均显示，爱维莫泮能够促进肠蠕动，显著缩短肠道功能恢复时间，减少术后肠梗阻的发生［31-32］。但是也有研究比较了爱维莫泮在ORC和RARC 不同术式患者中的作用，结果发现爱维莫泮仅对于ORC 患者术后恢复肠功能和减少肠梗阻有效［33］。RARC 和爱维莫泮均能促进术后肠功能恢复和减少肠梗阻的发生，但是两者合用并未增加更多的益处。由于爱维莫泮费用较贵，因此对于术后是否使用阿维莫泮需要谨慎个体化评估。n-甲基纳曲酮MNTX 是另一种新型阿片受体拮抗剂，RARC 患者使用MNTX 能够显著减少术后呕吐等GI 并发症的发生［34］。

2.3.4 术后早期活动 术后患者早期活动可抑制交感神经的兴奋性，加强GI 运动功能的恢复，降低恶心、呕吐、腹胀的发生率。有研究表明，术后早期活动是ERAS 策略能否实现加速康复目标的独立影响因素［35］。对于膀胱癌患者，术后恢复清醒即可采用半卧体位或适量床上活动，无须去枕平卧6 h；术后第1天即可下床活动，设立每日活动目标，逐日增加活动量［13］。

2.3.5 术后肠梗阻预防 术后肠梗阻是膀胱癌患者术后延迟出院的主要原因之一，导致其发生的可能原因包括术后交感神经的过度兴奋及血清儿茶酚胺浓度增加［4］。大量前瞻性随机对照和回顾性研究结果显示，患者不使用或早期拔除鼻胃管减少阿片类药物使用，避免围手术期液体负荷过重，严格控制术中液体入量、尽量采用腹腔镜手术、输尿管支架置入，鼓励早进食，早期下床活动；咀嚼口香糖及使用爱维莫潘等措施都可促进术后肠道功能恢复，减少术后肠梗阻的发生［13］。

2.3.6 穴位按摩、针刺和中药敷贴 中医学认为，患者术后失血耗液、元气不足、损伤脾胃，使脾胃功能障碍、化源不足，故术后胃肠胀气［36］。赵蓉等［37］研究了膀胱癌根治术后患者ERAS 加上中药贴敷天枢和足三里等穴位，结果发现穴位敷贴组患者术后肠鸣音恢复、首次排气、排便和进食及术后腹胀持续时间等均显著缩短。穴位敷贴无痛无创，不受术后体位和禁食的影响，患者依从性较好，特别适合于基础身体状况欠佳、牙齿不全、术前胃肠道功能差等无法严格执行单纯ERAS术后措施的患者。此外有研究表明，吴茱萸炒粗盐外敷和穴位按摩均能促进膀胱癌根治术后胃肠功能的恢复。吴茱萸炒粗盐外敷治疗组治疗后各细胞免疫指标改善情况均显著优于对照组，提示吴茱萸外敷可通过细胞免疫机制发挥改善肠功能恢复的作用。吴茱萸炒粗盐外敷配合穴位按摩组患者血清MTL 和GAS 均升高，VIP 则明显下降。中药外敷腹部或穴位及穴位针刺按摩等中医疗法通过不同机制能够有效缓解患者腹痛、腹胀和恶心、呕吐等症状，促进、术后胃肠功能的恢复，且操作简单、患者接受度高，不失为良好的ERAS措施［38-39］。

3 问题与展望

术后GI 功能障碍是膀胱癌根治术后最常见的并发症之一，尽早恢复患者GI 功能是术后治疗和护理的重要环节。目前术前加强患者教育，积极纠正术前状况，尽量减少手术损伤，加强围手术期液体管理，术后鼓励早期活动，咀嚼口香糖和使用促胃肠动力药物，并通过穴位敷贴和针灸等措施均能在一定程度上预防或减少膀胱癌根治术后GI 功能紊乱的发生，促进术后GI 功能快速恢复。但对于麻醉方式的选择、围手术期液体管理、手术后镇痛药的应用及术后早期活动的运动方式和运动量等影响术后GI 功能恢复的随机对照研究较少。此外中医中药研究虽然取得了一些治疗效果，但样本量较小、且治疗方法各异，机制也尚未完全阐明。因此优化干预措施，加强中西结合，发现更适合、更有效的干预措施值得进一步的深入探讨。