早产儿喂养不耐受的护理研究进展

黄静怡 黄希 陈琼 叶苗

摘要：本文通过对早产儿喂养不耐受的流行病学、研究对象、喂养方案、护理等方面进行综述，从而对未来的研究方向提出建议，旨在为临床早产儿喂养不耐受的护理提供参考依据。

关键词：早产儿;喂养不耐受;极低出生体重儿

根据2012年WHO的《早产儿全球报告》[1]，全世界每年有超过1500万早产儿出生，占所有新生儿的10%，且数量还在持续上升。围产医学、新生儿急救学和护理技术的进步使这部分人群的存活率逐年增加，但由于其特殊的解剖生理特点以及严重发育不成熟的各器官系统，导致早产儿出生后面临着各种严重的并发症，为新生儿死亡的第一大原因，其死亡风险为足月儿的3倍[1]。在诸多并发症中，早产儿喂养不耐受（feeding intolerance， FI）的发生率居高不下[2]，不仅严重影响早产儿基础疾病的恢复，甚至影响其远期的生长发育。近年来，国内外对于早产儿FI的关注逐渐增多，本文就FI的流行病学、研究对象、喂养方案、护理等方面进行综述，以期为临床早期识别及护理提供参考依据。

1 FI的流行病学

关于FI的发生率，国内外报道不尽相同。2000年～2003年，国内学者报道了早产儿FI的发生率为22.1%～55%，其中ELBW高达71%[3];同时，国外学者在2002年～2004年报道早产儿发生FI的风险为25%左右[4]。2011年，国内学者指出，胎龄<32W的早产儿FI的发生率约为67.6%，胎龄32w～34w者约为48.8%，胎龄34w～37w者FI发生率约为27.0%[5]。2015年，曹雪宏对30w～32w早产儿的研究发现，FI的发生风险为11.76%～51.51%[6];2016年，边静等报道了VLBW的FI发生率为52.6%[7];2018年，黄希等报道了FI的发生率中VLBW为48.57%，ELBW为88.89%[8]。由此可以看出，FI的发生率在国内外有着很大的差别，究其原因，可能与研究对象不同及诊断标准不统一有关。

2 FI的研究现状

国内外学者对早产儿喂养不耐受的研究由来已久，但纵观全局，FI的研究对象主要集中在VLBW，研究热点主要集中在影响因素、发生原因、高危因素、治疗及护理等方面，研究方法主要为回顾性病例研究。

2.1 FI的研究对象

ELBW大多是指出生胎龄<28周或/和出生体重<1000g的早产儿，这类患儿的全身各系统及器官发育都极不成熟，出生后即面临着各种严重的并发症和感染风险，致残率和死亡率都极高，过去常被称为流产儿。在当今医学背景下，我国仍有部分地区及基层医院缺乏救治此类患儿的医疗技术及条件，常认为其不能存活，而且我国目前尚未正式将胎龄<28周患儿的死亡纳入新生儿死亡统计[9]。因此，臨床上关于FI的研究大多针对的是VLBW，而对于ELBW的研究则相对较少。

2.2 喂养方案

2.2.1 开奶时间

因不能耐受大容量的肠道喂养，许多早产儿都需要静脉营养支持，但因长时间禁食或鼻饲喂养，对消化系统的局部刺激减少，进而导致胃肠道废用性萎缩、吸吮-吞咽功能减弱或消失，非常不利于早产儿胃肠功能的成熟[10]。国内一项Meta分析显示[11]，开奶延迟（>3 d）是早产儿发生FI的一个独立的危险因素。Tyson研究表明[12]，早期开奶能改善早产儿胃肠道的耐受性，增加胃肠道动力，促进各种胃肠激素的分泌。早期肠道微量喂养可缩短达到全肠道喂养的时间、促使血清中的胃泌素水平增加、进一步促进小肠功能成熟、降低FI发生率，且并不增加NEC的发生率[13]。因此，对于出生体重≥1000g、病情相对稳定者可于生后12h开奶;而出生体重<1000g、有严重窒息史、脐动脉置管者可适当延迟至24 ～ 48h开奶[14]。

2.2.2  奶方

母乳是新生儿尤其是早产儿最理想的食物奶源。胡晓艳研究证实[15]，早期进行母乳喂养的早产儿，其FI的发生率明显低于配方奶喂养组（P<0.05）。与此同时，使用水解蛋白配方奶喂养也能促进早产儿胃排空，改善其喂养耐受性[16]。在胎龄≤33周的早产儿中使用深度水解蛋白配方奶，可降低其食管的酸暴露，从而减少FI和胃食管反流的发生[17]。因此，低出生体重儿早期使用亲母母乳喂养仍然是第一优选，其次可选用经巴氏消毒的捐赠母乳;当喂养量达100ml/（kg﹒d）时可添加母乳强化剂至半量强化，逐渐增加HMF至全量强化。

2.2.3  加奶速度

Morgan等通过实验对照得出，缓慢加奶组（15～20 ml/（kg﹒d））与快速加奶组（30～50 ml/（kg﹒d））相比较，在NEC的发生率和病死率方面，差异并无统计学意义[18]。因此，ELBW以15～20 ml/（kg﹒d）的速度加奶，若能耐受2～3天，可增加加奶速度;出生体重≥1000g者，可以30 ml/（kg﹒d）的速度加奶[19]。

3 喂养不耐受的护理

目前，关于FI医疗措施的研究较多，而有效的护理措施的研究则相对较少，护理干预也缺乏统一标准，主要包括以下几个方面：（1）非营养吸吮，为一种阵发性的吸吮，可通过刺激口腔迷走神经来促进激素和消化酶的分泌，同时配合有节律的吸吮和吞咽模式，并与呼吸运动相协调，以促进胃肠道功能发育成熟[20]。（2）早期微量喂养，又称为营养性喂养或胃肠道启动喂养，其目的并非是提供营养，而是利用奶尤其是母乳的生物学特性来刺激胃肠道激素的释放，从而促进和改善肠道喂养的能力，以求尽快达到全肠道喂养的一种方法[13]。（3）腹部按摩/抚触，对早产儿进行有节律的腹部按摩/抚触，可有效刺激迷走神经，促进肠蠕动，排出胎便，缓解腹胀，从而有效减少FI的发生，缩短恢复至出生体重的时间[21]。（4）俯卧位，俯卧位可增加早产儿的安全感，肺泡的有效通气量大于仰卧位;同时，因肠道血流量增加，血氧含量提高，奶后30min采取俯卧位可加速胃排空，残留量低于仰卧位，从而可改善早产儿的喂养耐受性[22]。（5）初乳口腔免疫疗法，初乳因含有更高浓度的sIgA、生长因子、抗菌肽、乳铁蛋白等生物活性物质而被誉为“液体黄金”[23]。多项研究均证实，使用初乳给极低/超低出生体重儿行口腔护理可提高其免疫力，降低医院感染、败血症及喂养不耐受的发病率，从而缩短鼻饲喂养和达到完全肠道内喂养的时间[24]。（6）袋鼠护理，是通过患儿与母亲之间的皮肤接触，来促使早产儿神经递质的分泌，调节生长激素、甲状腺素及胰岛素水平，增加体内儿茶酚胺的分泌，促进糖原、蛋白质及脂肪的合成，从而使早产儿摄入量增加，并减少FI的发生[25]。EE836343-D2B3-4FDB-8024-133F77B7ECC0

5 小结

综上所述，国内外学者对于FI的研究，主要局限于以下两个方面：（1）对FI的临床表现及疗效进行描述和推断，以求达到统一临床诊断标准的目的。（2）对FI高危因素和影响因素的研究，以寻求可行的、有效的预防措施及治疗方案。未来可从风险预测方法、风险筛查评定量表和基础实验室等方面着手研究，也许对临床实践具有更好的参考和指导意义。

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第一作者：黄静怡（1991-），女，四川成都，本科，护师，主要从事新生儿护理，EE836343-D2B3-4FDB-8024-133F77B7ECC0