基于CA签名的住院病历无纸化实践与探讨

【摘要】住院病历无纸化管理是医疗机构管理改革的必然趋势，直接关系着医院病案管理质量。数字证书认证签名技术（简称CA签名）的发展为创建住院病历无纸化管理新模式提供了信息化保障。

【关键词】CA签名;住院病历无纸化;实践与探讨

随着信息化技术的进步、“互联网+医疗健康”、“资源节约型，环境友好型”医院建设的要求，住院病历无纸化管理已成必然趋势。近年来，我国一直鼓励医院住院病历无纸化管理建设，推行电子病历管理。

保证医护人员电子签名及患者电子签名合法、有效、安全，是推行医院住院病历无纸化的重要前提条件。国卫办医发〔2017〕8号文明确，自2017年4月1日起正式施行《电子病历应用管理规范（试行）》，肯定了电子签名的法律效力，为住院病历无纸化的实行提供了法律支持。数字证书认证签名技术（简称CA签名）应运而生，为住院病历无纸化管理新模式提供了信息化保障，使住院病历无纸化成为可能。

一、住院病历无纸化推行的必要性

1.节约管理及運营成本。

追踪患者的住院全程可发现，从住院病历首页、入院记录、病程记录、各类告知书及知情同意书到护理记录、各类检查报告单直到出院记录，每位患者均有几十页纸质病历，而纸质病历的保存及借调需要耗费大量的人力、空间及时间。而住院病历无纸化的推行，可有效减少由此产生的管理及运营成本。某研究表明，以每年出院患者3.6万人、编制床位750张的专科医院为例，住院病历无纸化推行后每年可节约成本近百万元。此外，住院病历无纸化的推行可以解决纸质病历归档耗费大、保存时效较短、保存所需空间较大、借阅困难等问题，也降低了医院的管理成本。

2.减少医疗纠纷，住院病历安全性得到保障。

住院病历无纸化的推行对病历管理提出新的要求，势必伴随着病历书写流程的重新梳理。纸质病历普遍存在字迹潦草的问题，此外，人工书写病历难以避免出现书写遗漏或记录错误的现象，从而无法确保准确、全程记录患者的就医过程。而由此引发的医疗纠纷，医疗机构也难辞其咎。住院病历无纸化的推行，依托信息化的手段，可有效的避免此类问题的产生，为病历的规范化管理提供了可能。病历无纸化的推行也可以有效避免火灾、水灾带来的纸质病历损失。同时，CA签名和信息化加密技术也为病历保存的安全性、机密性更添一层保障。

3.实现病历规范化管理，提高医院病案管理质量。

纸质病历质控实施难度大、花费时间长、效率低一直是病案规范化管理的难点所在。而无纸化病历的推行，可在较短时间内实现全院住院病历的整体情况把控，并能够准确的实现目标科室或目标病种的专项质控，有效规范医务人员的诊疗行为，提高医院病案管理质量。

4.实现住院病历标准化，促成医疗机构内、区域内医疗信息共享。

纸质病历辨认、整合较为困难，医疗机构实现信息共享需要耗费巨大的人、才、物成本及时间成本，区域间构建医疗信息共享网、随时随地调用信息的可能性微乎其微。住院病历无纸化的推行，可方便医疗机构内各医务人员迅速检索患者住院信息，短时间内了解患者住院情况。此外，为区域内实现信息共享网络的构建，促成医疗信息共享提供可能。各医疗机构也可迅速调集整合所需信息，为医疗机构的科研及教学提供原始数据，促进医疗机构科研及教学事业的发展。

二、住院病历无纸化推行过程中存在的问题及解决途径

1. CA签名、疾病名称、编码填写等不规范，影响住院病历法律效力。医疗机构需要建立统一标准，完善相关规章制度，对CA签名、疾病名称及编码等的填写进行严格、规范的管控，确保住院电子病历的法律效力[4]。同时，可借鉴国内外先进经验，结合我国医疗机构特色，构建符合我国国情的住院病历信息库，从而实现医疗信息共享。

2.在住院病历无纸化推行，部分检查设备无标准接口，无法实现信息自动化。因此，需要安排专人进行扫描归档，或购置相应设施实现通信接口的转换，从而达到住院病历全程电子化。

3.住院病历归档的及时性、病历保存的安全性及保密性是住院病历无纸化推行过程中最关键部分。医疗机构需要建立相关规章制度，确保住院病历能够及时归档。与此同时，应加强住院病历信息化建设，从技术层面确保住院病历的安全性及保密性。

参考文献

[1]李洪强， 张宏伟， 宓韵珩，等. 住院病案无纸化管理的设计与实施探讨[J]. 中国病案， 2021， 22（4）：3.

[2]王云军， 谢海平， 滕承志. 医院数字签名应用实践研究[J]. 数字技术与应用， 2017.

[3]刘子国， 梁付奎， 徐月伟. 电子病历无纸化归档系统的应用价值[J]. 电子技术与软件工程， 2019， 153（07）：170.

[4]范小丹. 新形势下医院病案无纸化管理研究[J]. 科技经济导刊， 2021， 29（16）.

[5]张亮鸣. 无纸化病历实施存在问题和心得[J]. 冶金管理， 2020， No.409（23）：130-131.

[6]孟岩， 靳萍， 李姗姗，等. 基于CA签章的可信电子病案无纸化建设与应用[J]. 中国数字医学， 2017（6）.

【作者简介】 张静平（1995- ），女，安徽宿州人。主要研究方向：卫生事业管理，慢性病流行病学。