成人Still病1例

赵雪琪，朱文静，蒋洪治，许 蒙，夏建新

(吉林大学第二医院 皮肤科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者女，46岁，周身红斑，丘疹，瘙痒反复发作3年，加重伴发热1个月。自述3年前“食用蘑菇”后周身出现红斑、丘疹伴瘙痒，自行外用“苗药”、口服“舒肤止痒颗粒”等，皮损及瘙痒缓解，此后每年5-6月份复发，曾于外院诊断“湿疹”，给予“军医皮霸乳膏”外用治疗1个月皮损和瘙痒均缓解，停药后仍复发。2个月前无明显诱因躯干出现暗红斑，丘疹，瘙痒明显，自觉全身乏力，未行任何治疗。1个月前自觉咽痛，伴间断性发热，最高39.5℃，自行服用“布洛芬胶囊”后可短暂退热，皮损未消退，逐渐波及面部及四肢，部分区域皮损表现为苔藓样变和鞭笞样，伴腕及膝关节疼痛，全身乏力加重，无咳嗽、咳痰、咯血，无余不适。入我院呼吸科，诊断为“左侧肺炎”，给予抗感染及降温治疗，发热症状不缓解，故请皮肤科会诊。体检：系统检查未见异常。皮肤科情况：面、躯干、四肢对称性暗红斑及暗褐色斑，部分区域伴色素沉着及苔藓样变，皮损分布呈鞭笞样。实验室检查：白细胞15×109/L、嗜酸性粒细胞3.10×109/L、中性粒细胞9.60×109/L、谷丙转氨酶58 U/L、谷草转氨酶67 U/L、乳酸脱氢酶1003 U/L、铁蛋白>2 000 ng/ml。血培养、免疫球蛋白、补体、抗核抗体、类风湿组合均正常。影像学检查：超声显示左颈部及左侧锁骨上淋巴结肿大，全腹CT平扫见脾大。皮损组织病理示：角化过度，角化不全，棘层上部见单个角化不良细胞，棘层稍增厚，轻度水肿，真皮全层血管周围较密集淋巴细胞伴大量嗜酸性粒细胞浸润。诊断：成人still病。治疗：静点甲泼尼龙每日80 mg，口服米诺环素以及支持对症治疗，3天后体温降至37.5℃，一周后体温基本正常，红斑颜色变暗，10天后激素减至每日60 mg，同时加用雷公藤、美能片口服，一个月后铁蛋白及血常规基本正常，皮损颜色变淡，激素逐渐减量治疗中。

2 讨论

成人Still病(adult-onset Still disease,AOSD)是一种病因不明、发病机制不清的自身炎症性疾病，发病率为(0.16-0.40)/10万，发病年龄主要呈“双峰”(即15-25岁及36-46 岁)现象[1-2]。发病因素可能包括感染、自身免疫异常以及细胞因子风暴等多个方面[3]。临床上以反复发热、一过性或持续性皮损、咽痛、关节炎或关节痛、肝脾及淋巴结肿大等系统受累为特点，常伴有血白细胞升高，血沉增快、C反应蛋白及铁蛋白升高。当前临床上多依据日本AOSD委员会提出的Yamaguchi诊断标准[4]，主要条件包括：(1)发热39℃并持续1周以上；(2)关节痛持续2周以上；(3)典型皮疹；(4)白细胞≥15×109/L，次要条件包括:(1)咽痛；(2)淋巴结和(或)脾肿大；(3)肝功能异常；(4)类风湿因子和抗核抗体阴性，符合其中5项(至少2项主要条件)及以上，并排除感染、恶性肿瘤、其他风湿性疾病可诊断为成人still病，临床上还发现血清铁蛋白含量增加5倍以上可强烈提示AOSD[5]。本例患者满足Yamaguchi标准所有条件，且血清铁蛋白高于标准值5倍以上，通过辅助检查可排除感染、恶性肿瘤、其他风湿性疾病，因此诊断为AOSD。

AOSD皮损可为一过性也可为持续性表现，持续性皮损有多种形态模式，如苔藓样丘疹、色素性痒疹、皮肌炎皮疹等[6]。本例患者皮损为鞭笞样暗褐色斑，似皮肌炎和淀粉样苔藓样疹,属于AOSD的典型皮损改变，但其病理显示真皮全层血管周围有大量嗜酸性粒细胞(eosinophil,EOS)浸润，且实验室检查EOS为3.10×109/L，应与嗜酸性粒细胞增多综合征(hypereosinophilic syndrome,HES)进行鉴别。根据目前常用的Chusid等[7]提出的HES诊断标准：(1)EOS绝对数≥1.5×109/L持续6个月以上,或因EOS增多于6个月内死亡；(2)排除引起EOS增多的常见原因,如过敏性疾病、寄生虫及恶性肿瘤疾病等；(3)有多系统及多脏器受累的证据，本例患者在两月前献血时血液检查正常，入院查EOS突然升高，经治疗EOS恢复正常，不存在持续性升高表现，从而排除HES的可能。且有文献报道，在AOSD中EOS也可以增多[8]。伴有持续性皮损的患者易出现并发症，最常并发反应性噬血细胞增多症，可危及生命[9]。

本病遵循早诊断、早治疗、联合用药、个体化治疗的原则，伴持续性皮损患者治疗时需要中高剂量的糖皮质激素，40%的患者应用免疫抑制剂和/或生物制剂可对慢性病程产生更有效且持久的控制[6]。本例患者在治疗中单用甲泼尼龙效果不佳，后加入免疫抑制剂联合治疗，病情得到有效缓解。持续性皮损表现提示预后不良，主要因免疫抑制治疗引起感染性并发症而致患者死亡，需要加强随访[6]。