外耳道真菌病的研究进展

时乐洋，陶安周

外耳道真菌病又称真菌性外耳道炎，是指真菌入侵外耳道或外耳道内的条件致病性真菌生长繁殖，导致其发生急性或慢性炎症性病变。本文就外耳道真菌病的相关研究综述如下。

1 流行病学特征

外耳道真菌病是由真菌病原体引起的外耳道内的浅表感染，在耳鼻咽喉科门诊中较为常见，且致病菌种类的分布因地理位置和温度等外部条件而异。在国内，南方地区是外耳道真菌病的高发地区[1]，尤其是在长江及珠江流域地区，在世界范围内，外耳道真菌病在热带或亚热带高发，以黑曲霉较为常见[10]，但是在气候干燥、多尘、四季多风的中国西部，塔宾曲霉菌是较常见的致病菌[3]。该病的患者还存在一定的年龄差异,Hasti等[2]报道外耳道真菌病的患病年龄在10～75岁常见，其中46～55岁为高发年龄阶段(30.77%)。据报道儿童外耳道真菌病的患病率有明显上升的趋势[4]。

2 常见致病菌

国内外的研究数据表明，外耳道真菌病最常见的致病菌是曲霉菌属，其次是念珠菌属[2-3]。2013年Jimmy等[5]报道了由皮炎芽生菌感染引起的外耳道芽生菌病。2016年刘波等[6]报道在外耳道真菌病患者的病原菌中检出了毛霉菌。2018年Nancy等[7]报道在伊朗出现1例由未知念珠菌种属感染的外耳道念珠菌病的病例。2019年彭勇新[8]等报道了由根霉菌感染的外耳道根霉菌病。2020年杜娥等[9]报道了因青霉菌感染引起的外耳道真菌病。另外还有多种真菌合并外耳道感染的情况。如2017年Priti等[10]报道从1例外耳道真菌病患者的样本中分离出了黄曲霉菌、烟曲霉菌和青霉菌。

2.1 曲霉菌 曲霉菌广泛分布于自然界，是环境中的腐生菌，健康人的皮肤黏膜也含有曲霉菌，但其不致病，仅是一过性的暂住菌。在外耳道曲霉病中以黑曲霉、烟曲霉、土曲霉等致病菌较为常见[10]，大多数为继发性，原发者仅占少数。当机体免疫力下降或吸入大量病原菌时，曲霉菌可刺激外耳道皮肤，产生炎症反应，造成耵聍增多(多呈管状或膜状)，可阻塞外耳道造成听力下降，有胀满感。若病变累及鼓膜，可见鼓膜充血，严重还可引起鼓膜穿孔，造成曲霉菌侵入中耳引起中耳炎。在TTC培养时，菌落初始为白色，柔软有光泽，随后逐渐形成绒毛状、粉末状或絮状。菌丝有隔，呈分支状，接触培养皿的菌丝壁厚而膨大称为伪足细胞，在其垂直方向生出直立的分生孢子梗，无横隔，在其顶端膨大形成顶囊，顶囊上以辐射状产生小梗，分生孢子自小梗顶端相继形成，分生孢子成黄、绿、棕、黑等不同颜色，整个外观结构呈菊花样。

2.2 念珠菌 念珠菌存在于自然界和寄生于人体中，属于人类的正常寄生菌株，为条件致病性真菌，当机体免疫力下降时，寄生的念珠菌可产生致病性或外来的念珠菌侵入人体而引起疾病。念珠菌属于双相型真菌，分为酵母相和菌丝相，在寄生时为酵母相，一般没有致病性，但在条件改变时可变为有致病性的菌丝相。其呈球形、椭圆形、有时为不规则形，以出芽方式增殖。在组织内易形成孢子，孢子延长成芽管，不与母细胞脱落，可形成假菌丝，少数形成厚膜及真菌丝。Viswanatha等[11]研究发现在免疫功能低下的患者中，白色念珠菌的患病率相对较高。据报道伊朗首次从1名患有外耳道真菌病的女性患者中分离出耳念珠菌，耳念珠菌是一种严重威胁公共健康的多重耐药性真菌，其死亡率和发病率都很高，范围可以从轻度的浅表感染过渡到真菌血症，并且频繁复发性和多重耐药性使耳念珠菌成为十大最严重的真菌病原体之一[12]。

2.3 青霉菌 青霉菌在自然界分布较广，为一种条件致病菌。常腐生在各种有机物上，可产生大量的分生孢子，借气流或接触传播，由伤口侵入，引起腐烂，并不断蔓延。青霉菌属多细胞，营养菌丝无色或呈淡色乃至鲜明颜色、有横隔，以产生分生孢子进行繁殖，产生孢子时，菌丝顶端产生多细胞的分生孢子梗，梗的顶端可再进行分支形成小梗，成为帚状体，每枝的末端细胞分裂成串状的分生孢子，分生孢子一般呈蓝绿色。青霉菌病少见，其中以马尔尼菲青霉病较为常见，该病属于地方流行病，多发于各种原因引起的免疫抑制患者。Kazemi等[13]在129例外耳道真菌病患者中培养出了青霉菌病原体。

2.4 毛霉菌 毛霉菌病是由接合菌亚门真菌引起的深部真菌病。广泛存在于自然环境的腐生菌中，常引起食物的霉变，是一类机会性致病菌。毛霉菌的菌丝短粗，不分隔或极少分隔，分支呈直角。孢子囊梗顶端形成圆形或椭圆形孢子囊，成熟后囊内孢子破囊而出。在葡萄糖蛋白胨琼脂培养基培养时，形成丝状菌落，开始为白色羊毛状，充满整个斜面；后变为灰色、灰黄色或其他颜色，表面有小黑点(孢子囊)。在正常机体中很少致病，然而在某些重症疾病，如白血病、糖尿病、严重烧伤和免疫缺陷疾病等患者中可引起机会性爆发感染，并导致组织明显破坏。Trabelsi等[14]报道了1例因昆虫刺入右耳致糖尿病患者引发外耳道毛霉菌感染，进而鼓膜穿孔形成中耳炎的病例。

2.5 皮炎芽生菌 皮炎芽生菌病是一种慢性化脓性肉芽肿，可侵犯至身体的任何部位，常累及肺组织，可传播扩散引起其他组织感染。主要表现为化脓性肉芽肿，在巨细胞或微小脓肿中可见厚壁芽生孢子伴中性粒细胞浸润，有上皮样细胞形成和不同程度的纤维化。皮炎芽生菌的生物学特点为：双相型真菌。在SDA培养基上，室温培养下呈真菌相，生长缓慢，开始为酵母样薄膜，后在中央出现细刺样菌丝，逐渐增多，形成中心环，乳白色菌丝覆盖整个斜面，背面呈棕黄或淡棕色。在BHIA 37 ℃下培养呈酵母相，菌落呈棕色或奶油色酵母样，表面有褶皱，中央稍高，有短的菌丝和芽管。Nguyen等[5]报道的由皮炎芽生菌感染引起的外耳道合并乳突炎性疾病，并没有发现肺部及临近组织受累的情况。

3 诱因及病因

外耳道真菌病是外耳道常见的炎性病变之一，常在温度高、湿度大的热带或亚热带地区、在机体抗感染能力下降时或体内菌群失调时引起感染。

3.1 季节、环境因素 夏季是耳真菌病患者常发病的季节，在高温和潮湿的环境下真菌孳生繁殖更快[15]。Priti等[10]表明导致真菌感染患者数量增加的另一个重要环境因素是由于空气中悬浮颗粒含量高，真菌大量存在于腐烂的植物中，在雨季会随着土壤颗粒随风飘散，被水蒸气带走，这与在相对潮湿的环境下真菌感染率较高密切相关。

3.2 免疫因素 在正常机体内，免疫系统能够抵抗外来的病原微生物入侵，但当机体长期处于严重的营养不良状态、长期不正确使用和滥用抗生素、患有免疫系统缺陷疾病都会造成免疫功能受到抑制，为真菌的生长繁殖创造了条件。Viswanatha等[11]表明免疫功能低下的宿主更易患外耳道真菌病。另外，长期焦虑、紧张的心理会引起外周免疫系统T淋巴细胞功能紊乱，对真菌感染的抵抗能力降低。

3.3 解剖因素 外耳道是一个一端封闭、一端开放的狭长“管道”，略呈S形弯曲，其解剖特点易形成真菌生长的温床。另外耵聍腺分泌的耵聍与皮脂腺分泌的皮脂和外耳道皮肤脱落上皮可形成蜡状耵聍，可保护外耳道免受真菌感染，若经常挖耳，则会破坏正常的皮肤屏障，为真菌入侵提供了条件。

3.4 生活习惯因素 在正常情况下，外耳道呈微酸性环境，而经常性挖耳、频繁游泳等会改变外耳道的pH值，引起外耳道分泌物的持续堆积和刺激，都会促使真菌入侵并生长繁殖。在众多外耳道真菌病的诱发因素中，不洁采耳史与外耳道真菌病有较高的相关性[16]。

4 症状、临床表现及并发症

外耳道真菌病早期症状不典型，随着病情的进展，常表现为外耳道瘙痒、耳部闷胀感、听力下降，其中瘙痒是最常见、最具有标志性的症状，还有部分患者有眼痛、耳漏(多为浆液性分泌物)等症状，足够引以重视[3,10,16]。根据感染真菌的种类不同临床表现也有所不同：曲霉菌感染时，外耳道内有菌丝，依据曲霉菌种类不同，可有白色、灰黄色、灰色、褐色等，多为局限性侵入性感染；念珠菌感染时，外耳道皮肤潮红糜烂，边界清楚，表面覆盖白色或奶油状乳薄膜，擦拭后会出现鲜红色湿润的基底；青霉菌感染时，患处可出现红肿、溃疡；毛霉菌感染时，外耳道表面有脓性分泌物、轻微肿胀，严重可造成面瘫；皮炎芽生菌感染时，化脓性肉芽肿，初期可见外耳道皮肤散在丘疹和小脓包，其后发展成暗红色边缘不整的浅溃疡，有肉芽生长，表面有脓性分泌物。

外耳道真菌病的诊断标准[2]是①出现以下1种或多种症状:外耳道瘙痒、疼痛、有异物感、有脓液流出及听力下降；②检查(耳内窥镜):外耳壁附有呈片状、点状或斑点状的灰色、褐色等真菌菌丝，可见真菌孢子，或其他损伤，外耳道充血，有黄色脓性分泌物；③外耳道分泌物真菌涂片阳性。外耳道真菌病也可能会引发其他疾病，甚至造成不可逆性损伤，常见的并发症有鼓膜穿孔、浆液性中耳炎、外耳道骨炎等，可伴有头痛、眩晕、听力下降、寒战和发热等症状[17]。部分患者还可见外耳道红肿胀痛、外耳道狭窄或呈闭锁状、耳周围淋巴结肿大有压痛等，仅有少数患者会发展为恶性外耳道真菌病[18]，可并发乳突炎、岩锥炎、迷路炎、面瘫、传音性或感音神经性耳聋、脑膜炎等。

5 检查方法

对于真菌感染的患者来说，致病菌种快速准确地检测是决定能否及时得到治疗的关键。常用的检查方法包括传统的真菌涂片镜检、真菌培养、组织病理学检查、血清学检查、分子生物学技术和质谱技术等。近年来，耳内窥镜在临床的广泛应用也有利于外耳道真菌病的早期诊断[19]，听力检查常作为辅助检查来判断患者听力受损程度。而动物接种可用于疑似真菌感染但诊断非常困难的患者或者用于双相型真菌的鉴定，通过接种分离致病菌，不同于常规的临床检测方法故较少采用。常用的真菌染色方法有HE苏木精-伊红染色、革兰染色、抗酸染色、GF染色、嗜银染色、过碘酸希夫染色、姬姆萨染色以及格瑞得里染色等。具体染色方法的选择应由致病菌种决定。血清学检查包括免疫扩散、对流免疫电泳、免疫荧光染色、半乳甘露聚糖(GM)检测、1-3-β-D-葡聚糖试验(G试验)、乳胶沉淀试验(LA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)和补体结合试验等。直接镜检和鉴别培养。

用于分子生物学技术诊断的标本包括血液、组织等。在真菌感染诊断中有明显的优势，无论是在检测敏感性、速度、特异性，还是鉴定种属、耐药基因检测等方面都是传统真菌涂片镜检和培养、血清学检查难以达到的。实验研究中多采用实时PCR或者巢式PCR方法，对于临床相对常见的曲霉菌、念珠菌等开发特异性引物或者探针。随着研究技术的发展，商品化分子检测方法也逐渐出现，包括PCR测序(PCR-sequencing，如MicroSeq，Applied Biosystems)、PCR-RFLP(cleaved amplification polymorphism sequence-tagged sites，CAPs)、PCR-电喷雾电离质谱法(PCR-electrospray ionization mass spectrometry，Ab-bott IRIDICA，Abbott Molecular)、PCR-核磁共振分析(PCR-magnetic resonance assay，T2Dx，T2 Biosystems)、PCR-微芯片(PCR-microarray，如Luminex xMAP technology)[20-21]。但这些方法也存在缺陷，如Micro-Seq和PCR-microarray只可用于检测无菌标本[22]，容易污染。T2Dx可以检测血液样本，但仪器价格昂贵，检测致病菌种也很有限。实际上推广并应用于临床的商品化真菌分子检测方法并不常见，主要与样本中真菌核酸载量低、样本污染、DNA提取和分子检测标准化问题以及临床意义有关。

将基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(Matrix-Assisted Laser Desorption/IonizationTime of Flight Mass Spectrometry，MALDI-TOFMS)用于真菌、细菌等的鉴定、分类及体外抗真菌药物敏感性检测是近几年来一直研究的热点，以便于疾病的诊断和治疗[23]。而质谱图不断的更新以及样本不断的富集优化，才能更好的提高其鉴定效率。数据库的进一步完善可以快速识别真菌的耐药性，近几年来，已经采用MALDI-TOFMS对真菌药物敏感性进行检测。主要应用依于在不同药物浓度下真菌表达的蛋白质谱差异。在研究氟康唑对念珠菌的敏感性时，采用念珠菌出现在质谱图中改变最小药物浓度(MPCC)作为指标[24]。而研究曲霉菌和念珠菌对棘白菌素类药物敏感性时则利用拟合相关指数作为指标[25]。综上所述，MALDI-TOFMS比生物化学技术更准确、简便、迅速、廉价，并且可用于近源真菌物种的鉴定，而凭其敏感性、特异性以及快速准确性等方面的优势可能将替代传统技术[26]。

6 预防和治疗

虽然国内外文献中针对外耳道真菌病报道了许多治疗方法，但在临床上多数难治愈、易复发、易传染，尽量做到早预防、早发现、早诊断、早治疗[27]。外耳道真菌病的一般治疗为：先选用局部治疗，在彻底清除外耳道内的真菌痂皮和分泌物后，局部填充广谱抗真菌药物，嘱咐患者保持外耳道干燥，待确定具体菌种感染后应尽快选用敏感的抗真菌药物，必要时可给予静脉抗真菌药物治疗。抗真菌药物的局部清洗和持续灌洗是快速控制症状和长期抑制真菌复发的重要措施[28]。常用的抗真菌药物有两性霉素B、克霉唑、制霉菌素、咪唑类(咪康唑、酮康唑)、三唑类(氟康唑、伊曲康唑)、棘白菌素类等，其中酮康唑要比氟康唑广谱抗菌作用更强[29]。也可联合抗菌剂进行治疗，但对于合并鼓膜穿孔的患者，局部应用抗真菌药物治疗是否有效至今仍存在争议[30]。另外，有研究表明局部应用特比萘芬有根除外耳道真菌病的可能[31]，而用氦氖激光照射治疗外耳道真菌病中以曲霉菌和念珠菌为主的这类患者疗效较好,应用价值较高[6]。对于免疫力功能正常的患者，应保持外耳道干燥、避免频繁挖耳可有效预防真菌性外耳道炎。对于免疫力功能低下的患者，应在医生的指导下合理应用抗生素，尽可能规避诱发因素的发生。

7 小结

外耳道真菌病在人群中发病率的升高，越来越影响人类的生活质量与健康。早诊断是外耳道真菌病能否有效治疗的关键，在条件允许的情况下，可联合应用多种检查方法，得以诊断进而反馈到临床。针对有高危因素的患者须以预防为主，防止外耳道真菌感染的发生。由于致病真菌种类的增多，合理地选择抗真菌药物和多种药物的联合应用有利于患者的治疗及改善预后。应充分结合流行病学特征、临床表现、实验室检查结果等综合判断，以达到早诊断早治疗的目标。