从“温”与“疫”的病机特点及发病规律探讨肺系传染性疾病的防治规律

李晓红，宋福印

(北京同仁堂中医医院，北京 100051)

疫病是中医学中具有强烈传染性、流行性特征的发热类疾病的总称。吴有性《温疫论》认为:“疫者，以其延门合户，如徭役之役，众人均等之谓也，今省文作殳，加疒为疫，又为时疫时气者，因其感时行戾气所发也”，且疫病非感受春寒秋热之“偏气”、夏凉冬暖之“和气”而为病，并因其恶厉，又谓之疫疠。而疫之所以谓之“瘟疫”,则为邪伏于内而为温病又复感时行戾气发之为疫之故也，“瘟，即温也”，故论“疫”者不可不言“温”。

温病则分为新感温病和伏邪温病，为温邪或热邪致病的疾病总称，临床以发热症状为主的疾病，皆可归为温病的范畴。根据《温疫论》，同时结合《景岳全书》《伤寒温疫条辨》及《松峰说疫》等论著中有关疫病的论述，疫病属于伏邪温病的特殊发病类型，其特殊性在于引动伏邪之气为“戾气”，从而令疫病发病后即具有强烈传染性和大流行的特征。

1 疫病的病因病机特点

在内外因共同作用下，疫病具有同一般伏邪温病类似的病因病机特点：

外因即外感邪气。疫病之外因既包括初感而不发后伏藏体内之四时六淫邪气和非时之气，又包括激发体内伏邪发作之戾气。然虽初感之邪气有风寒暑湿燥火及非时之气之别，但“凡伏气温热，皆是伏火”(《重订广温热论》)，且“潜伏既久，酝酿蒸变，逾时而发，无一不同归火化”，故疫病发时即可见一派伏火充斥肆逆、烁津伤阴耗气之里热证之象。

内因即脏腑精气之盛衰和气血精津之运行状况。“夫精者，身之本也”(《素问·金匮真言论》)，外感之邪气是感而即发还是伏而不发以及邪伏体内的部位、伏邪温病发病之病势顺逆均由其决定。《素问·金匮真言论》之“藏于精者，春不病温”，被历代医家与“冬伤于寒，春必温病”结合，作肾不藏精而致外感寒邪直中少阴并伏藏于肾至春而发为温病解。但此解当有偏，因虽肾主藏精，通于冬气，然“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，“所谓五脏者，藏精气而不泻也”，故“藏于精者”非独指肾，当为五脏。“邪之所凑，其气必虚”，五脏之精气虚而不藏，则外邪易乘虚而入，伏藏于精气亏虚之处，待时而发，而饮食不节、劳逸失度、情志不遂则可进一步损伤五脏精气而令其功能失职，导致气血精津运行失常而产生热、瘀、痰、湿，与伏邪胶结而促邪内溃发病，正如吴有性所言：“饥饱、劳碌、忧思、气怒，邪气始得张溢”。“亦犹伤气者，遇气则作。伤食者，遇食则发。”

2 疫病的特殊发病规律及其分类

明·吴有性的《温疫论》被认为是我国医学发展史上第一部突出论“疫”并治之的论著，其认为疫病的病源之本是感受戾气，且邪自口鼻而入，而戾气非寒非暑，非暖非凉，亦非四时交错之气。其“戾气”致疫学说对后世的温疫学产生了深远的影响，各医家论述疫病时亦多在此基础上继承和发挥，但“戾气”产生之源却鲜有医家论述。独《类证治裁》中有一言似值得推敲：“疫为时行疠气，有大疫，有常疫……至于大疫，又宜斟酌司天岁气方向，不拘一辙也”。

故回观《内经》中有关五运六气之论述，两遗篇《素问·刺法论》《素问·本病论》即有谓“疫”根源于五运六气升降失常所致之异常气候,“升降不前，气交有变，即成暴郁”，郁而变生邪气，损伤五脏，进而“三年化疫”，因此此非常之变既为伏邪之根，亦为“戾气”产生之源。且两遗篇谓“五疫之至，皆相染易，无问大小,病状相似”，三年所化之疫有木疫、火疫、土疫、金疫、水疫“五疫”之分，其病机为“三虚相合”，即人体五脏的某一脏之气不足，又遇与该脏五行属性相同的司天之气不及所致之“天虚”，复又有情志过激、饮食起居失节、过劳或外感等进一步耗伤五脏所藏之精气，脏之虚甚则感受“三年化疫”之戾气，引伏邪从内溃发而发生温疫，即“人之五藏,一藏不足,又会天虚,感邪之至也”。而因岁运不同，其异常气候所变生之亢盛邪气不同，故而邪气所藏所伤之脏亦有异，即后世杨栗山《伤寒温疫条辨》中所述之温疫“各随其气而发为诸病”“专入某脏腑、某经络,专发为某病”。

清代医家刘奎在《松峰说疫》中创立三疫说对疫病进行分类，指出疫病分为瘟疫、寒疫、杂疫。以此思路为基础，现代医家亦按戾气所兼夹的六淫时邪对疫病进行分类，如2019年的新冠肺炎即被分类为“湿毒疫”[1]“寒疫”[2]，但就疫病的发病规律和特征而言，“五疫”之分似更为详尽和妥当。

以2003年的SARS和2019年的新冠肺炎为例。2003年的SARS按“三年化疫”而论，2000年正好是《素问·刺法论》《素问·本病论》中例举的庚辰年。根据气象部门天气气候报告显示[3]，2000年全国大部地区降水偏少,出现全国性干旱,特别是北方地区春夏季遭遇多年来罕见的特大干旱，春季北方扬沙和沙尘暴天气异常频繁；全国大部气温偏高，夏季高温酷热但隆冬严寒。这些异常气候与《素问·刺法论》《素问·本病论》中描述的庚辰年“刚柔失守”“乙己相会，金运太虚，反受火胜”“火盛热化，水复寒刑，此乙庚失守”的特征符合。《素问·本病论》说:“三年化成金疫也,速至壬午,徐至癸未,金疫至也。”SARS的发生,广东最早发现在壬午年,北方大规模流行在癸未年，《黄帝内经》两遗篇明确指出此疫为伏而化之的“金疫”，故感此疫气者当表现为燥象，且因为“亢则害，承乃制”，患者的临床症状亦可因燥气太盛而呈现火象，临床辨证应以内燥阴伤、火毒炽盛为主证，此辨证分析与SARS以发热且热度在38.0 ℃以上、刺激性干咳但不伴咽痛及上呼吸道卡他症状、胸胁满闷喘咳伴辗转引痛的典型临床症状相符[4-5]。

2019年的新冠肺炎按“三年化疫”而论，2016年恰是《素问·本病论》中所例举的丙申年。而2016年总的气候特点是：暴雨过程多，降水量多,南北洪涝并发；登陆台风数量多、平均强度强，北方风雹灾害突出；秋、冬京津冀及周边地区霾天气频繁；全年平均气温偏高，气温波动大,夏季极端高温影响范围广[6]。这些异常气候与《素问·本病论》中描述的丙申年“少阴降地，主窒地玄，胜之不入”“水运太过，先天而至。君火欲降，水运承之，降而不下”“上下各有不前，故名失守”的特征相符。丙申年司天右间少阴君火“但欲降而不得其降”，则司天少阳未得顺利迁正，故而“丙辛失守其会，后三年化成水疫”。此疫既为伏而化之的“水疫”，则感此疫者当表现为寒象，且“亢则害，承乃制”，患者的临床症状亦可因寒太盛而呈现土湿之象，临床辨证应以寒邪内盛，湿毒内阻为主证，而此辨证分析与新冠肺炎的临床症状高度相符：发热但以中低热为主且身热不扬、肢体酸痛、腹胀纳差、大便溏、咳嗽喘逆、舌苔厚腻，甚至部分患者未出现发热症状之前即有腹泻、恶心呕吐、舌润、苔腻的表现[7-8]。

而根据“三虚相合”理论，“五疫”从邪气内伏到伏邪内溃的整个发病过程都与脏腑的精气虚实密切相关。在异常气候及极端天气频作时，辨别相关脏腑的精气盛衰状态并采取相关调治措施对疫病的预防具有重要意义。

3 从“温”“疫”的发病规律探讨肺系传染病的预防

肺系传染病通常经呼吸道传播，具有强烈的传染性和流行性，因此当属“疫病”的范畴，而按其传染的速度和范围,则有常疫和大疫之别。

肺系传染病的典型临床症状为发热和咳喘，发热是“温”与“疫”的共同表现，然而咳喘却非独肺病所致，正如《素问·咳论》所言:“五藏六府皆令人咳，非独肺也”“五藏各以其时受病，非其时各传以与之”。根据疫病的发病规律，“五疫”至则分别伤五脏：木疫至则病脾、火疫至则病肺、土疫至则病肾、金疫至则病肝、水疫至则病心，五脏病则皆可致“五藏咳”，故均可表现为现代医学所界定的肺系传染病，但其伴随症状、并发症及转归预后却不尽相同。如前所述，2003年的SARS和2019年的新冠病毒肺炎，现代医学虽皆将其命名为“肺炎”，但实际上我们可以看到两次疫情的临床症状和并发症是存在明显不同的：从运气之害的角度分析SARS，其实为金疫，金疫病肝，故SARS的咳喘症状表现为“肝咳之状”“咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，并伴“嗌干面尘色恶”，加之伏燥化火伤津耗液，因此SARS的临床症状即表现为剧烈干咳并伴胁下牵扯痛、乏力且面色晦暗污浊[4-5,9]；新冠肺炎，其实为水疫，水疫病心，故新冠肺炎的咳喘表现为“心咳之状”“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”，并伴“腰椎痛，大关节不利，屈伸不便，痞坚腹满”之症，加之伏寒化火伤津耗液，因此新冠肺炎的临床症状即表现为胸闷胸痛、咽喉不利及异物感并伴乏力、干咳[7-8]。

故肺系传染病的预防应以伏邪温病的一般病机特点为指导，结合疫病特殊的发病规律，本着“治未病”的思想，从两方面进行预防：

(1)从外因上预防。《素问·上古天真论》言:“虚邪贼风,避之有时”，防邪内伏当先防外感，但伏邪为病有感而不发、藏而不察的特点，即便感邪亦难以自察。但邪气的伏留阶段亦尚为“未病”的状态，此时可运用“未病先防”“三因制宜”原则，辨证施治以祛邪外出，令邪有出路则无伏而内溃之虞。具体可以气象医学为依据，在极端天气频发之年，分析五运六气升降失常的情况及所生之邪的性质，针对相应地区的相应体质人群进行及时调护。

(2)从内因上预防。《素问·上古天真论》曰:“正气存内,邪不可干,避其毒气”，明代张景岳在《景岳全书》中传承并发挥了内经疫病之“三虚相合”理论，论疫病“起于冬不藏精及辛苦饥饿之人”，且“必于体质虚浊者，先受其气”，且虽有“疫气既盛，势必传染”。但正气之盛衰亦决定了染疫之后疾病的转归，即“壮者无恙；怯者受伤”，充分强调了脏腑精气之虚实在疫病发病及转归中的决定性作用。因此从内因出发，固护正气是预防温疫最为重要的方面。除《黄帝内经》中提到的“食饮有节，起居有常，不妄作劳”“恬淡虚无”“精神内守”等护养正气之法外，从疫病的特殊发病规律来说，更应从天人合一的整体观出发，根据五运六气升降失常所致之戾气特征，以“五疫”之“三虚相合”理论为指导，遵循“补其不足，泻其有余”的原则，对相应之精虚脏腑运用针刺和汤药相结合的方式进行调护，以扶助正气，外防戾气侵犯，内防伏邪溃发。法如《素问·本病论》云：“假令庚辰，刚柔失守……三年变大疫……当先补肝俞，次三日，可刺肺之所行。刺毕，可静神七日，慎勿大怒，怒必真气却散之。”

4 从“温”“疫”的病机特点探讨肺系传染病的治疗规律

作为温疫的一个类别，肺系传染病的病因病机和传变规律同时具有“温”和“疫”的特点，即既有外感戾气由表入里的传变规律，又有伏邪内溃化火伤阴耗液的特点，同时还受到五运六气的影响而累及不同脏腑，所以肺部传染病的立法证治和遣方用药应将六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液和脏腑辨证多种辨证方法有机结合，并综合参考疫病发生前三年的“运气不正之害”以分析疫病性质类别，方能准确立法用药及判断转归预后，不可单独拘泥于某一种辨证方法，正如薛雪《湿热条辨》所言:“凡大疫之年，多有难识之症，医者绝无把握，方药杂投，夭枉不少，要得其总决，当就三年中司天在泉，推气候之相乖者在何处，再合本年之司天在泉求之，以此用药，虽不中，不远矣”。

因此，对于肺系传染病的治疗，立法组方应遵循以下三个主要原则：

(1)外感病辨证的指导原则。肺系传染病具有外感戾气表里分传的传变规律，即如《松峰说疫》云:“其表里分传也,在表则现三阳经症,入里则现三阴经症,入府则有应下之症”。故外感病辨证当为肺系传染病治疗的指导原则之首，立法遣方时应见一分恶寒而解一分表证。至于是辛温解表还是辛凉解表则应参考运气学的治疫原则，视致疫之气的寒热性质而定，尤其是在疫病初起尚有外感症状时，切不可一味清里。

(2)予伏邪以出路及固护气阴的原则。被戾气激发之伏邪，或由里达表，或里而再里，由里达表则病势为顺，由里而再里则病势为逆，故治疫当有引邪达表之法予邪以出路，正如温病大家蒲辅周先生所言:“温疫最怕表气郁闭,热不得越；更怕里气郁结,秽浊阻塞;尤怕热闭小肠,水道不通”[10]。因此在肺系传染病的治疗中需要注意灵活运用辛凉透邪、通阳利湿、芳香化浊、凉血散血、开窍豁痰以及逐秽通里之法，予内溃之伏邪以出路引邪外出。另一方面，因伏邪内溃则化为伏火伤阴耗气，在祛邪外达的同时，应注意固护气阴，以防气阴耗竭而令邪气内陷转为逆证，方可效吴鞠通《温病条辨》中所载：“热病津伤者可以五汁饮、益胃汤、生脉散、增液汤生津益胃、清燥养阴；热陷下焦,真者则可用加减复脉汤、大小定风珠之类以养阴固脱，镇肝熄风”。

(3)运气学中五运不及、太过之年的治疫原则。根据《素问·六元正纪大论》,五运不及之年因所不胜之气及所胜之侮气而致疫,五运太过之年因本运之胜气和所不胜之复气而致疫，故立法遣方时当考虑该年致疫之气的性质而随证制之。如2003年癸未年为火运不及之年，其所不胜之气为寒，所胜之侮气为燥，两气合而致疫，故而SARS初起时可见外感凉燥之证[4-5]，需在方药中酌加辛开温润之品。

再看2019年治疗新冠肺炎临床疗效确切的清肺排毒汤[11]，此方由麻黄汤、麻杏石甘汤,射干麻黄汤(去大枣、五味子),小柴胡汤(去人参、大枣),五苓散,橘枳姜汤加山药、藿香等多个《伤寒论》经方组合而成。分析此方即可见上述三原则：一是外感病辨证原则,麻黄汤与小柴胡汤相合,一则辛温解表以解在表之风寒郁闭，二则和解少阳以解半表半里之邪。二是予伏邪以出路及固护气阴的原则,五苓散通阳利湿以利小便,射干麻黄汤合橘枳姜汤理气宽胸、豁痰化浊，加之藿香芳香化浊，此皆为予邪以出路;而石膏则清伏火护津液，与生津益气之山药共奏固护气阴，以防逆证之效。三是运气学治疫原则,2019年己亥年为土运不及之年，其所不胜之气为风，其所胜之侮气为寒，两气合而致疫，故而新冠肺炎初起时可见恶寒重发热轻、头身疼痛等外感风寒证候，因此当以麻黄汤类之辛温解表剂合方治之。

5 讨论

疫病属于伏邪温病中具有强烈传染性和大流行特征的特殊发病类型，其同时具有伏邪温病在外感邪气与脏腑精气内外因共同作用下发于虚脏、化火伤阴的一般病因病机特点，以及与五运六气升降失常所产生的异常气候密切相关的“三年化疫”的特殊发病规律。而肺系传染病作为疫病中的一种，多从口鼻而入，并以发热和咳喘为其主要临床症状，其中发热为温病的共同表现，而咳喘则是肺系传染病特有的临床表征。故肺系传染病的预防和治疗可考虑从咳喘的临床特点出发，以《黄帝内经》中“五藏六府皆令人咳”的理论为基础依据，结合“三年化疫”及“三虚相合”的“五疫”理论，分析总结不同年份肺系传染病的病因、病机、病位、病性及发病规律和易感人群，并以此指导临床立法遣方和形成肺系传染病疫情预警机制，以此提升中医药在传染病预防和治疗方面的参与能力。