“十八反”配伍在经方合方辨治心血管疾病中的运用验案举隅※

●王 付

众所周知，张仲景、孙思邈等医家在其著作中所记载的处方均有涉及到“十八反”配伍用药。如《伤寒杂病论》中赤丸用半夏和乌头，甘遂半夏汤中用甘草和甘遂等；《千金要方·卷十八》中大五饮丸既用人参、苦参、细辛、芍药配藜芦，又用半夏、贝母、栝楼根配附子，还用甘遂、大戟、芫花配甘草，用了“十八反”配伍禁忌中的十二味药。王怀隐、张子和等人虽然提出了中药“十八反”配伍禁忌之说，却又在临床中选用“十八反”配伍治病用药，自相矛盾。综上可以看出，中药“十八反”配伍禁忌完全属于荒谬言论[1]。

笔者结合数十年临床体会，认为经方是治病中的最佳用方，而临床疾病复杂多变，因此运用经方的最佳手段是合方。经方合方时难免会涉及“十八反”配伍用药，临床证实果断使用“十八反”配伍用药后均取得了良好的疗效，未出现毒副作用，于此试举数则心血管疑难杂病验案如下[2]。

1 炙甘草汤、半夏泻心汤、藜芦甘草汤与附子栝楼汤合方辨治心律失常、二尖瓣反流（中度）、高脂血症案

谢某，男，53岁，河南人，2018年3月2日初诊。患者有多年心律失常（窦性心律不齐、频发性室性早搏）、二尖瓣反流（中度）、高脂血症病史。刻诊：心悸，心烦，时时心痛，手脚心发热，盗汗，夜尿频，后背发紧，手腕酸，腹冷，畏寒，手足不温，倦怠乏力，口苦，舌质淡红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：（1）心律失常；（2）二尖瓣反流（中度）；（3）高脂血症。中医诊断：心悸，辨为湿热阴虚，阳虚风痰证。治当清热益阴，益气温阳，熄风化痰。予炙甘草汤、半夏泻心汤、藜芦甘草汤与附子栝楼汤合方，药用：生半夏12 g，黄芩10 g，黄连3 g，红参10 g，干姜10 g，麻仁10 g，麦冬12 g，生地50 g，阿胶珠6 g，桂枝10 g，制附子10 g，藜芦1.5 g，全瓜蒌24 g，生姜10 g，大枣30 g，炙甘草15 g。6剂，以水1000～1200 mL，白酒10 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2018年3月9日二诊：心悸、心烦略有减轻，仍口苦，以前方变黄连为10 g，6剂。

2018年3月16日三诊：心悸、心烦进一步减轻，仍尿频，以前方变制附子为12 g，6剂。

2018年3月23日四诊：畏寒、腹冷、手足不温较前减轻，口苦基本消除，仍倦怠乏力，以前方变红参为12 g，6剂。

2018年3月30日五诊：心悸、心烦、心痛基本消除，仍苔腻，以前方变藜芦为3 g，6剂。

2018年4月6日六诊：手脚心发热消除，口苦未再出现，尿频减少，以前方6剂继服。

2018年4月13日七诊：诸症较前均有明显好转，又以前方治疗150余剂，诸症悉除。经复查，早搏消除，心律正常，二尖瓣反流（轻度），高脂血症消除。随访1年，诸症未再复发

按根据心悸、心烦、口苦辨为湿热；再根据畏寒、手足不温辨为阳虚；因手脚心发热、盗汗辨为阴虚；又因倦怠乏力辨为气虚；更因苔腻辨为痰。以此辨为湿热阴虚，阳虚风痰证。方以炙甘草汤益气温阳，补血益阴；以半夏泻心汤清热燥湿，益气降逆；以附子栝楼汤温阳清热化痰；以藜芦甘草汤益气熄风化痰[3]。方药相互为用，以取其效。

2 乌头汤、半夏泻心汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、藜芦甘草汤与附子天花粉汤合方辨治心脏支架术后案

梁某，男，45岁，河南人，2018年2月25日初诊。患者有多年心脏病病史，1年前因心血管堵塞进行心脏支架手术后仍心痛、胸闷、短气，服用中西药未能有效控制症状（具体不详）。刻诊：心痛，受凉后加重，胸闷，短气，手脚怕冷，自汗，倦怠乏力，失眠多梦，四肢肌肉瞤动，口苦口腻，舌质淡红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：心脏支架术后。中医诊断：胸痹心痛，辨为阳虚湿热，心神不固，风痰浸淫证。治当温阳清热，益气安神，熄风化痰。予乌头汤、半夏泻心汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、藜芦甘草汤与附子天花粉汤合方，药用：生半夏12 g，黄连3 g，黄芩10 g，干姜10 g，红参10 g，制川乌10 g，麻黄10 g，生白芍10 g，黄芪10 g，桂枝10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，藜芦1.5 g，天花粉12 g，生附子3 g，生甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2018年3月4日二诊：心痛、胸闷减轻，仍短气，以前方变红参为12 g，6剂。

2018年3月11日三诊：心痛、胸闷进一步减轻，短气好转，仍怕冷，以前方变生附子为5 g，6剂。

2018年3月18日四诊：心痛、胸闷基本消除，怕冷明显好转，以前方变生附子为3 g，6剂。

2018年3月25日五诊：失眠多梦基本消除，仍肌肉瞤动，以前方变藜芦为2.5 g，6剂。

2018年4月1日六诊：诸症基本消除，以前方6剂继服。

2018年4月8日七诊：诸症消除，又以前方治疗50余剂。随访1年，诸症未再复发。

按根据心痛、胸闷于受凉时加重辨为阳虚；再根据失眠多梦辨为心神不固；因口苦口腻辨为湿热；又因倦怠乏力辨为气虚；更因四肢肌肉瞤动辨为风痰。以此辨为阳虚湿热，心神不固，风痰浸淫证。方以乌头汤温阳散寒，宣通经脉；以半夏泻心汤清热燥湿，益气降逆；以桂枝加龙骨牡蛎汤益气固涩安神；以附子花粉汤清热益阴；以藜芦甘草汤益气熄风化痰。方药相互为用，以取其效。

3 半夏泻心汤、乌头汤、橘枳姜汤、藜芦甘草汤与附子花粉汤合方辨治冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈椎增生案

许某，男，59岁，河南人，2018年4月27日初诊。患者有多年冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，3年前经检查又诊断为颈椎增生，服用中西药未能有效控制症状（具体不详）。刻诊：心痛，心悸，心胸烦热，胸闷气塞，手足怕冷，倦怠乏力，手臂肌肤似有虫行，头痛，头部昏沉，颈项活动不利，口苦口腻，舌质红，苔黄腻夹白，脉沉弱。西医诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（2）颈椎增生。中医诊断：胸痹心痛，辨为湿热夹寒，气虚风痰证。治当清热燥湿，补益心气，熄风化痰。给予半夏泻心汤、乌头汤、橘枳姜汤、藜芦甘草汤与附子花粉汤合方，药用：生半夏12 g，黄芩10 g，红参10 g，黄连3 g，干姜10 g，制川乌10 g，麻黄10 g，黄芪10 g，生白芍20 g，制附子6 g，天花粉24 g，藜芦1.5 g，陈皮50 g，枳实10 g，生姜15 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2018年5月4日二诊：心痛、心悸减轻，仍手足怕冷，以前方变制附子为10 g，6剂。

2018年5月11日三诊：心痛、心悸进一步减轻，怕冷好转，仍心胸烦热，以前方变黄连为10 g，6剂。

2018年5月18日四诊：头痛、头部昏沉基本消除，心痛、心悸较前又有减轻，心胸烦热好转，以前方6剂继服。

2018年5月25日五诊：胸闷气塞明显好转，仍手臂肌肤似有虫行，以前方变藜芦为3 g，6剂。

2018年6月1日六诊：胸闷气塞基本消除，颈项活动明显好转，以前方6剂继服。

2018年6月8日七诊：诸症基本消除，又以前方治疗120余剂，诸症消除。随访1年，诸症未再复发。

按根据心痛、心悸、心胸烦热辨为郁热；再根据口苦口腻、头部昏沉辨为湿热；因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚；又因手足怕冷辨为寒；更因手臂肌肤如虫行、苔腻辨为风痰。以此辨为湿热夹寒，气虚风痰证。方以半夏泻心汤清热燥湿，益气降逆；乌头汤温阳散寒，宣通经脉；以橘枳姜汤行气宽胸降逆；以附子花粉汤清热益阴柔筋；以藜芦甘草汤益气熄风化痰。方药相互为用，以取其效[4]。

4 赤丸、半夏泻心汤、附子天花粉汤与藜芦甘草汤合方辨治下肢动脉硬化性闭塞症、高血压案

杨某，男，57岁，河南人，2018年7月29日初诊。患者有多年高血压病史，3年前因下肢冰冷，经检查诊断为下肢动脉硬化性闭塞症，服用中西药未能有效控制症状（具体不详）。刻诊：下肢冰冷，受凉加重，间歇性跛行，活动后倦怠乏力，肢体酸困、沉重、疼痛、麻木，休息后缓解，经常下肢溃烂，经久不愈合，口苦口干，舌质红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断：（1）下肢动脉硬化性闭塞症；（2）高血压。中医诊断：脉痹，辨为阳虚夹风，湿热夹痰证。治当温阳化痰，清热燥湿，益气熄风。予赤丸、半夏泻心汤、附子天花粉汤与藜芦甘草汤合方，药用：制川乌6 g，生半夏12 g，茯苓12 g，细辛3 g，黄芩10 g，黄连3 g，红参10 g，干姜10 g，附子10 g，天花粉12 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣20枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2018年8月5日二诊：下肢冰冷略微减轻，仍口苦，以前方变黄连为6 g，6剂。

2018年8月12日三诊：下肢冰冷较前又有减轻，仍口苦，以前方变黄连为10 g，6剂。

2018年8月19日四诊：下肢冰冷进一步减轻，仍肢体麻木，以前方变藜芦为2.5 g，6剂。

2018年8月26日五诊：间歇性跛行次数较前明显减少，仍倦怠乏力，血压基本正常，以前方变红参为12 g，6剂。

2018年9月2日六诊：间歇性跛行次数较前进一步减少，血压基本正常，下肢冰冷明显好转，仍口干，以前方变天花粉为24 g，6剂。

2018年9月9日七诊：下肢溃烂完全愈合，又以前方治疗120余剂，诸症消除。随访1年，诸症未再复发[5]。

按根据下肢冰冷、受凉加重辨为寒；再根据肢体酸困沉重辨为痰湿；因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚；又因肢体麻木辨为风；更因口干、舌质红辨为热伤阴津。以此辨为阳虚夹风，湿热夹痰证。方以赤丸温化寒痰；以半夏泻心汤清热燥湿，益气降逆；以附子花粉汤清热益气化阴；以藜芦甘草汤益气熄风化痰。方药相互为用，以取其效。

5 茯苓四逆汤、小半夏加茯苓汤、附子栝楼汤与藜芦甘草汤合方辨治慢性心力衰竭案

马某，男，57岁，河南人，2018年11月25日初诊。患者有多年扩张型心肌病病史，3年前至今反复出现心力衰竭，服用中西药未能有效控制症状（具体不详）。刻诊：心悸，气喘，胸闷，腹胀，全身水肿，手足不温，恶心，呕吐，头晕目眩，大便溏泄，倦怠乏力，身体颤抖，舌质淡，苔白腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：（1）慢性心力衰竭；（2）扩张型心肌病。中医诊断：心悸，辨为心肺阳虚痰水证。治当温阳散寒，燥湿化痰。予茯苓四逆汤、小半夏加茯苓汤、附子栝楼汤与藜芦甘草汤合方，药用：生附子5 g，干姜5 g，茯苓12 g，红参3 g，生半夏24 g，麻黄10 g，桂枝6 g，杏仁15 g，制附子10 g，全瓜蒌24 g，藜芦1.5 g，生姜24 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2018年12月2日二诊：水肿减轻，手足较前温和，仍倦怠乏力，以前方变红参为10 g，6剂。

2018年12月9日三诊：水肿进一步减轻，仍腹胀，以前方加陈皮30 g，6剂。

2018年12月16日四诊：水肿基本消除，仍大便溏泄，以前方变干姜为10 g，6剂。

2018年12月23日五诊：头晕目眩基本消除，仍气喘、胸闷，以前方变红参为12 g，全瓜蒌为30 g，6剂。

2018年12月30日六诊：大便正常，水肿消退，仍腹胀，以前方变陈皮为50 g，6剂。

2019年1月6日七诊：诸症基本消除，又以前方治疗100余剂，经检查慢性心力衰竭相关指标基本恢复正常。之后，以前方为基础方并加减变化继续调理扩张型心肌病。随访2年，诸症未再复发。

按根据心悸、手足不温辨为阳虚；再根据恶心、呕吐辨为痰浊气逆；因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚；又因全身水肿辨为水气内停；更因头晕目眩、身体颤抖辨为风痰[6]。以此辨为心肺阳虚痰水证。方以茯苓四逆汤益气安神，温阳散寒；以小半夏加茯苓汤温阳降逆，燥湿化痰；以附子栝楼汤温阳清热化痰；以藜芦甘草汤益气熄风化痰。方药相互为用，以取其效。

6 小柴胡汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、附子贝母汤与藜芦甘草汤合方辨治病态窦房结综合征案

郑某，女，67岁，河南人，2018年7月29日初诊。患者有多年冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，2年前经检查又诊断为病态窦房结综合征，服用中西药未能有效控制症状（具体不详）。刻诊：心悸，头晕，时有昏厥，失眠，健忘，手臂肌肤麻木，倦怠乏力，手足不温，急躁易怒，咽喉不利，小便不利，口苦，舌质淡，苔白腻夹黄，脉沉弱。西医诊断：（1）病态窦房结综合征；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：心悸，辨为气虚夹郁，湿热夹风证。治当益气温阳，疏肝解郁，清热燥湿，熄风化痰。予小柴胡汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、附子贝母汤与藜芦甘草汤合方，药用：柴胡24 g，黄芩10 g，红参10 g，生半夏12 g，桂枝10 g，白芍10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，制附子10 g，浙贝母10 g，藜芦1.5 g，生姜10 g，大枣12枚，炙甘草10 g。6剂，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火烧开，小火煎煮50 min，去滓取药液，每日分早中晚3次服。

2018年8月5日二诊：心悸减轻，仍头晕，未再出现昏厥，以前方变红参为12 g，6剂。

2018年8月12日三诊：心悸较前又有减轻，头晕好转，仍咽喉不利，以前方加桔梗24 g，6剂。

2018年8月19日四诊：心悸、头晕进一步减轻，仍手臂肌肤麻木，以前方变藜芦为2.5 g，6剂。

2018年8月26日五诊：倦怠乏力基本消除，仍手温不足，以前方变制附子为12 g，6剂。

2018年9月2日六诊：手臂肌肤麻木基本消除，仍口苦，以前方变黄芩为15 g，6剂。

2018年9月9日七诊：诸症基本趋于缓解，又以前方治疗60余剂，诸症悉除。随访1年，诸症未再复发。

按根据心悸、头晕、倦怠乏力辨为气虚；再根据手足不温辨为寒；因急躁易怒、咽喉不利辨为痰气郁结；又因失眠、健忘辨为心肾不交；更因手臂肌肤麻木、苔腻辨为风痰。以此辨为气虚夹郁，湿热夹风证。方以小柴胡汤疏肝调气，清热温通；以桂枝加龙骨牡蛎汤交通心肾[7]；以附子贝母汤温阳清热利咽；以藜芦甘草汤益气熄风化痰。方药相互为用，以取其效。