刁本恕老中医综合治疗脾虚痰阻型咳嗽经验

张仁义，唐文龙，指导：刁本恕

(1.四川省成都市第七人民医院(新南院区) 刁本恕名医传承工作室，四川 成都 610041；2.四川省成都市第二人民医院 皮肤科，四川 成都 610017)

咳嗽是中医临床常见疾病，以咳嗽、咯痰为主要临床表现。早在《黄帝内经》中就对该病做了系统的论述，如《素问·宣明五气》说：“五气为病……肺为咳。”《素问·咳论》认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”又“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均可导致咳嗽发作。以脏腑命名咳嗽有五脏咳和六腑咳之说。明代张景岳将咳嗽分为外感和内伤两大类，如《景岳全书·咳嗽》曰：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之。”

脾虚痰阻型咳嗽归属于中医内伤咳嗽范畴，一般无外感症状，或有外感之邪治疗不及时，或失治、误治而发，起病缓慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的证候。此证多邪实正虚并见，病理因素主要为痰。刁老以“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”“脾为肺母，母病及子”的理论为出发点，认为脾虚痰阻型咳嗽患者素有脾虚，或外感湿邪或药物损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，肺气壅塞而发为咳嗽。刁老认为，本病主要临床症状为咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，舌白或带灰色，痰出则憋减咳缓。常伴食少，腹胀，脘痞，大便溏，舌苔白腻，脉濡滑。以健脾化痰、理气止咳为治疗大法。余有幸随师临证，收获颇多，试探讨刁老采用多元法治疗脾虚痰阻型咳嗽的独到之处。

1 内 治

1.1 中药汤剂内服

方中喜用厚朴3 g、陈皮3 g等燥湿化痰，白豆蔻3 g、苏梗15 g、藿香15 g等行气醒脾，茯苓30 g、焦山楂15 g、建曲15 g、炒麦芽30 g、炒谷芽30 g等健脾、运脾，苦杏仁10 g肃降肺气，炒冬瓜仁30 g、荷叶10 g、锦灯笼3 g等化痰利尿。

1.2 中药泡水代茶饮

常用人参叶3 g、木蝴蝶10 g、锦灯笼3 g、白豆蔻6 g等泡水代茶饮。

2 外 治

2.1 腧穴贴敷法

穴位常用天突、定喘、神阙、中脘等，常常根据患者的病情及穴位特点，辨证选择相应的贴敷药物。

2.2 中药香包

将石菖蒲3 g、川芎3 g、白豆蔻3 g、草果3 g、荆芥穗3 g、薄荷3 g等研磨成粉制成香包，时时嗅之。

2.3 耳穴压豆

穴选肺、气管、咽喉、肝胆脾胃等，每日早中晚各按压1次，3日后取下。

3 典型病例

宋×，男，54岁，2019年5月27日初诊，咳嗽3月余。患者于2019年2月20日因感冒后开始出现咳嗽症状，在成都市多家医院住院及中医馆诊治，给予口服西药、中药汤剂、输液、针灸理疗等治疗后症状减轻，但仍未痊愈，经人介绍来诊。证见：偶有咳嗽，咳声重浊，咯白痰，无喉痒，时有胸闷，无心慌，口苦，纳较差，大便正常，小便黄。舌红，苔厚腻，脉滑数。辨证：咳嗽——脾虚痰阻。治则：内外合治。治法：健脾化痰，理气止咳。①内治：中药汤剂：a.方用厚朴3 g，陈皮3 g，苏梗15 g，藿香15 g，茯苓30 g，焦山楂15 g，建曲15 g，炒麦芽30 g，炒谷芽30 g，炒稻芽30 g，白豆蔻3 g，薏苡仁30 g，杏仁10 g，炒冬瓜仁30 g，荷叶10 g，锦灯笼3 g。1剂，水煎，熬取300 mL，每日150 mL，分5次口服，每次30 mL。②中药泡水代茶饮：人参叶3 g，木蝴蝶10 g，锦灯笼3 g，白豆蔻6 g。1剂，分5次泡水代茶饮。②外治：a.腧穴贴敷法：天突穴清咽，定喘穴化痰；b.耳穴压豆：穴取肺、气管、咽喉、肝胆脾胃，每日早中晚各按压1次，3日后取下；c.中药香包：将石菖蒲3 g，川芎3 g，白豆蔻3 g，草果3 g，荆芥穗3 g，薄荷3 g，桑叶3 g，菊花3 g研磨成粉制成香包，时时嗅之。

2019年5月30日复诊。症见：仍有咳嗽，咳声重浊，但较初诊减轻，咯白痰，量少，无喉痒，无胸闷，无心慌，口苦减轻，纳可，大便正常，小便黄。舌红，苔黄厚，脉滑数。①内治：中药汤剂：a.方用厚朴3 g，陈皮3 g，藿香10 g，茯苓30 g，焦山楂15 g，建曲15 g，炒麦芽30 g，炒稻芽30 g，白豆蔻3 g，薏苡仁30 g，鸡内金15 g，杏仁10 g，炒冬瓜仁30 g，荷叶15 g，锦灯笼3 g，黄芩10 g，芦根30 g。2剂，水煎，熬取500 mL，每日250 mL，分5次口服，每次50 mL。②中药泡水代茶饮：人参叶3 g，木蝴蝶15 g，锦灯笼3 g，白豆蔻3 g，荆芥穗3 g。1剂，分5次泡水代茶饮。②外治：a.腧穴贴敷法：天突穴清咽，定喘穴化痰，神阙健脾，命门补肾；b.耳穴压豆：穴取肺、气管、咽、肝胆脾胃，每日早中晚各按压1次，3日后取下；c.中药香包：将石菖蒲3 g，川芎3 g，白豆蔻3 g，草果3 g，荆芥穗3 g，薄荷3 g，金银花3 g研磨制成香包，时时嗅之。

患者于2019年6月3日再诊，患者大喜，述咳嗽症状基本消失，纳差、胸闷、口苦、舌苔恢复正常，刁老续以中药食疗方(百合30 g，白茅根100 g另包，薏苡仁30 g，熬汁1 000 mL，加小米、大米、糯米各30 g煮粥)巩固治疗。

4 体 会

中医学认为，咳嗽是指肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起。咳嗽、咯痰是本证的主要症状。由于病因和机体反应性的不同，则出现相应的症状和特征。外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽一般无外感症状，或有外感之邪治疗不及时，或失治、误治而发，起病缓慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的证候。治疗上刁老采用多元疗法，内外合治，共奏健脾化痰、理气止咳之功。

中药汤剂内服方中厚朴味辛、性温，具有行气化湿、降逆平喘的功效。厚朴树皮含木脂体类化合物厚朴酚(magnolol)、和厚朴酚(honokiol)、和厚朴新酚(obovatol)等成分，有研究表明和厚朴酚用于高剂量PM 2.5暴露哮喘小鼠的干预治疗，可减少BALF中淋巴细胞、降低嗜酸性粒细胞比例和TLR4/NF—KB及Thl7细胞的表达，升高Treg细胞水平，结果显示：肺组织损伤和炎性细胞浸润程度均明显降低，能很好地抑制哮喘引起的呼吸道炎症[1～2]。陈皮性温，味辛、苦，归脾、胃、肺经。苦温燥湿而能健脾行气，为治湿痰壅肺、痰多咳嗽的常用要药，故常用于湿阻中焦、脘腹胀闷、便溏苔腻等症。陈皮及其提取物含有多种挥发油、类黄酮等成分，有促进胃排空、肠推进、抗菌、抗病毒、抗炎、平喘等作用[3～5]。陈皮与厚朴同用，取厚朴陈皮汤之意。白豆蔻味辛、性温，归肺、脾、胃经，功效化湿、行气、温中。苏梗是唇形科植物紫苏的干燥茎，具有理气宽中的功效，主要含紫苏醛、左旋柠檬烯及少量a-蒎烯等挥发油，煎剂有解热、增进胃肠蠕动、缓解支气管痉挛等作用。藿香具有芳香化湿、和胃止呕、祛暑解表的功能，用于湿阻中焦之脘腹痞满、食欲不振、胸闷不舒、外感暑湿等病治疗。藿香含黄酮类、生物碱、萜类、甾体类、酚酸类、腺苷类等化学成分，具有抗菌、抗病毒、杀虫、改善胃肠功能等药理作用[6～7]。白豆蔻、苏梗、藿香三药均为芳香类药，为刁老常用治疗中焦疾病组合药物，具有行气醒脾之效。杏仁用北杏仁，味苦，降肺气以止咳，其发生镇咳作用的主要成分为苦杏仁苷，经内服后在体内β-葡萄糖苷酶作用下分解为苯甲酸和氢氰酸，氢氰酸有抑制呼吸中枢的作用[8]。茯苓、焦山楂、建曲、炒麦芽、炒谷芽、炒稻芽、薏苡仁等健脾药味多、剂量大，突出刁老从脾胃论治此型咳嗽的观点。炒冬瓜仁、荷叶、锦灯笼合用具有清凉、化痰、利尿之功效。

中药泡水代茶饮，是在中医理、法、方、药理论原则指导下，用中草药与茶叶配用，或以中草药(单味或复方)代茶冲泡、煎煮，然后像茶一样饮用。目前临床上应用的中药代茶饮是以草药粉碎或切薄片后泡水或煎汤小剂量饮用，利用了中药具有的安全性、实效性、便捷性及享受性四大优点[9]。它既保持了汤剂作用显著的特色，又克服了汤剂制作繁杂、浪费药材的不足。人参叶味苦、甘、寒，归肺、胃经。《日华子本草》：调中治气，消食开胃。木蝴蝶归肺、肝、胃经，能利咽润肺、疏肝和胃。锦灯笼性寒，味苦，有利咽、化痰、利尿之功。白豆蔻化湿、行气醒脾。中药泡水代茶饮可协同内服汤剂，增强疗效。

中药香囊源自中医里的“衣冠疗法”，民间有“戴个香草袋，不怕五虫害”之说。香囊常用的是具有芳香开窍的中草药，如芳香化浊驱瘟的苍术、菖蒲、山柰、川芎、香附等药，含有较强的挥发性物质。芳香性药物聚于一囊，香气馥郁，轻清灵动，极易通过鼻腔和玄府吸收而透入清窍，可驱清虚之浊邪及鼓上焦之灵动。正如《枸农本茸经百种录》中曰：“香者，气之正，正气盛则除邪辟秽也”。现代研究认为中药香囊里的中草药浓郁的香味散发，在人体周围形成高浓度的小环境，而中药成分通过呼吸道进入人体，芳香气味能够兴奋神经系统，刺激鼻黏膜，使鼻黏膜上的抗体-分泌型免疫球蛋白含量提高，不断刺激机体免疫系统。同时，药物气味分子被人体吸收以后，还可以促进消化腺活力，增加分泌液，从而提高消化酶的活性，增强食欲[10]。刁老认为“补脾不如健脾，健脾不如醒脾”[11]，故外治法采用石菖蒲、川芎、白豆蔻、草果、荆芥穗、薄荷等研磨制成香包可以醒脾化痰。

腧穴贴敷是在中医理论指导下将药物施于人体腧穴，使药物通过经络系统而达脏腑组织，是中医特色外治法之一[12]，刁老常用天突、定喘、神阙、中脘等穴位治疗咳嗽病，天突穴多气多血，为任脉阴维之会，其气以通为顺，具有宣肺化痰、下气平喘、利咽开音之功。《针灸甲乙经》载：“本穴具有调节气机，疏通气血之功，为呼吸之要道。”现代研究报道针刺天突穴可明显降低吸气或呼气阶段的气道阻力[13]。定喘为经外奇穴，可止咳平喘，将药物于穴位表面进行贴敷，可直接进入经络，使得药物的药效得到充分的发挥[14]，达到药物、穴位、经络刺激的多重作用。神阙为任脉上穴位，研究显示刺激神阙八阵穴可以健脾祛湿、理气通络，有效地改善胃肠运动障碍的临床症状[15]。中脘穴位于“上脘下一寸，脐上四寸，居心蔽骨与脐之中”(明·杨继洲《针灸大成·卷七》)，为八会穴之腑会，又为胃之募穴，刺激该穴可增强胃肠蠕动，促进消化液分泌，促进胃肠消化吸收功能[16]。刁老常根据患者的病情及穴位特点，制作相应贴敷药物，如贴天突穴选清咽的药物，定喘穴选化痰的药物，神阙用健脾的药物，中脘穴用行气的药物，体现刁老辨证施治的特点。

耳穴压豆法是用胶布将药豆(炒白芥子)准确地粘贴于耳穴处，常用肺、气管、咽、肝胆脾胃等耳穴，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生麻、胀、痛等刺激感应，直接作用于相关脏腑，以达到治疗目的的一种外治疗法。

刁老运用芳香燥湿类药物有化热的可能，故在复诊患者中需根据症状、舌象、脉象等酌加黄芩、芦根等清泄肺热。刁老在临床实际中常常根据患者胃纳好转情况，适当增加汤剂一次口服量。诸法合用，充分展示刁老多元疗法特点，且将健脾理念贯穿治疗的每一个环节，从多角度、多方面治疗疾病。