髋关节置换术后患者功能锻炼依从性的研究进展

侯晨霞 陈彦玲 黄威威 崔金燕

作者单位: 010110 内蒙古自治区呼和浩特市,内蒙古医科大学研究生学院（侯晨霞，崔金燕），内蒙古医科大学附属医院（陈彦玲，黄威威）

髋关节置换术（THR）是指用人工材料做成的假体替换病变的髋关节，以移除病变，减轻大多数患者的疼痛并改善其功能的一种治疗方法[1-2]。目前该技术已经成熟，但仍存在假体脱位、假体周围感染、下肢深静脉血栓等并发症。研究[3]表明，有效的功能锻炼有利于THR术后患者关节功能恢复，预防并发症的发生。有调查[4-5]发现，THR术后患者功能锻炼依从性差，康复状况不乐观。依从性是个人行为与医疗或健康建议的一致程度[6]，是一个活跃的、有目的的、负责任的过程，它依赖于患者的承诺和医生的目标一致。缺乏依从性将会导致THR术后患者关节功能障碍，病程延长，严重影响患者的治疗、预后，浪费不必要的卫生资源。为提高患者功能锻炼依从性，本文就THR术后患者功能锻炼依从性的研究进展进行综述。

1 评价方法

对于THR术后患者下肢功能锻炼的依从性，目前多采用客观指标、医务人员评价或患者自我报告来评价患者功能锻炼的依从性[7-9]，客观指标包括髋关节活动度、步态分析、6 min步行测试、爬楼梯测试、骨关节炎等相关并发症的发生情况。主观测量有Tegner评分、Baecke问卷、Harris髋关节评分等；客观测量采用加速度计、测力仪等[10-11]。通过医务人员的定期监督和远程指导获取患者的运动记录或自我报告，对患者的功能锻炼依从性进行评价[12-14]。而国内关于患者远程指导和患者自我报告的研究较少，可能受到患者接受程度、经济条件和地域等因素的限制。上述评价方法虽然可以了解到患者功能锻炼的效果，但由于疾病本身及相关并发症对评价方法的影响，可能使研究结果受到一定的影响。

THR术后患者功能锻炼依从性评价方法分为：①完全依从，即患者按时按量锻炼完成指定动作；②部分依从，即患者家属或医务人员督促完成所要求的动作；③不依从，即患者自愿减少指定的动作或不活动。甘玉云等[15]采用自制问卷对THR术后患者功能锻炼的依从性进行评估。共10个项目，每项按0~5分评，部分项目为逆行评分，评分越高，患者依从性越好。问卷的效度为0.89，Cronbach’s系数为0.79。该问卷项目数量适中，操作性好，适合在THR人群中使用。李信欣等[16]使用自制的依从性问卷调查THR术后患者功能锻炼的依从性。问卷内容包括：身体锻炼依从性维度，运动监测依从性维度，主动咨询建议依从性维度，当应用于该人群时，效度为0.92，Cronbach’s系数为0.82。

2 研究现状

Thomas等[17]使用加速计测量患者对功能锻炼的依从性程度，结果显示，患者依从性几乎没有明显变化，这可能与患者久坐的生活方式难以改变有关。Robert等[18]对653名参与者采用问卷方式调查患者康复训练依从性，参与者依从性只有67%。在英国的一项队列研究中，采用EPIC身体活动问卷调查THR术后患者功能锻炼的依从性，结果显示，参与者锻炼依从性没有增加，在某些情况下反而下降[19]。周娟[20]对THR术后患者的功能锻炼进行了“完全性依从、部分性依从和不依从性”三个层次的评价，结果显示，完全性依从者仅为34%。采用上述评价方法调查该人群术后功能锻炼的依从性，结果显示依从性30%~60%[21-22]。由于上述研究纳入的样本量较少，问卷的信度和效度未见报道，该研究结果的可靠性有待进一步讨论。

3 影响因素

3.1 不可干预因素

（1）年龄：年龄是患者术后功能锻炼依从性的重要影响因素之一，THR术后患者多为老年人口，>70岁是功能锻炼依从性的最佳预测因子[5]，参与者年龄越小锻炼依从性水平越高[18]。分析原因可能与患者对康复的心理预期有关，年龄越大越容易接受较差的结果，而年龄越小越愿意以积极的态度面对疾病。

（2）性别：性别与THR术后锻炼依从性无统计学差异[16]。男性的锻炼依从性高于女性[18]，女性是功能锻炼依从性受限的预测因子[23]，研究结论的差别可能与源地域文化、样本量较少，研究设计的不同等相关。

（3）体质量指数（BMI）：THR术后患者体质指数越低预示患者功能锻炼依从性越好[18]。BMI是THR术后患者功能锻炼依从性受限的显著预测因子[23]。原因可能与患者体质量越重，活动上受限程度较大，锻炼依从性越差。

（4）文化程度：AE等[13]对THR术后患者功能锻炼依从性进行干预性研究，结果显示，干预期间患者锻炼依从性为75.8%，在缺乏监督时依从性下降到62.4%，出现这种现象可能与参于者受教育程度有关。司祺等[24]研究显示，受教育水平越高，患者依从性越好。其原因可能是受教育程度越高的患者重视康复运动，其功能运动知识越丰富，运动依从性越好[22]。

（5）经济状况：李信欣等[16]研究显示，来自高收入家庭的患者比来自低收入家庭的患者在运动依从性方面表现的更好。原因可能与低收入家庭患者回家后更关心家庭的生计和债务，忽视了功能锻炼的重要性。

3.2 可干预因素

（1）自我效能感：广义的自我效能感是一种缓冲痛苦体验的信念资源因素，体现在患者对康复运动的可控制性上。患者自我效能感越高，其髋关节功恢复越好[25]。在挪威地区223名THR术后患者的前瞻性多中心研究结果也表明，自我效能感可以预测患者术后肢体康复状况[26]。

（2）心理状态：THR患者一般年龄偏大，患者出院后，由于下肢功能恢复不足，自我照顾能力差，害怕影响家人，在康复运动中容易产生焦虑、抑郁等不健康的心理问题。THR术后患者功能锻炼后焦虑和抑郁自评量表总分与Harris评分呈显著负相关，且相关程度随着时间增加而增加，患者的心理状态严重影响其锻炼依从性[27]。因此，在康复运动过程中，需要随时关注患者的心理状态，给予干预措施，以减轻患者的心理不适，提高其锻炼依从性。

（3）社会支持：是指一个人在其所处的环境中能够应对生活中的生理和心理压力的资源[28]。它是THR术后患者最具潜力的功能锻炼资源。Espen等[26]在THR治疗患者的研究显示，社会支持可以预测患者的预后。THR术后患者的锻炼依从性与社会支持呈正相关，当患者自感健康受到威胁时可寻求帮助就越多，锻炼依从性就越好[29]。因此，在整个康复过程中应充分利用有效的资源。

综上所述，本文总结了THR术后患者锻炼依从性的定义、评价方法、研究现状及影响因素。早期功能锻炼的益处已被证实，但由于多种原因，导致患者运动依从性不佳。国内多数研究采用自制调查表来评估患者的锻炼依从性，但多数未阐述其信效度，因此，不能客观地反映患者的依从性。目前，国内对THR术后患者功能锻炼依从性影响因素的研究还存在一些不足，如缺乏对影响因素的预测研究；对性别、BMI因素的研究较少。原因可能与研究设计的不完善，样本量较小、潜在影响因素的回归分析较少有关。在未来的研究中，可以通过改进研究设计，扩大样本容量、采用结构方程模型等方法来验证或消除潜在的因素。医务人员在临床工作中可以从影响患者功能锻炼依从性的相关因素入手，对患者实施干预，如利用网络平台和多团队合作为出院后居家患者制订系统的康复训练计划，健康宣教、心理咨询，提高患者的自我效能感，从而提高其康复锻炼依从性。