论少阴“三急下”

都紫微 都广礼

《伤寒杂病论》开辨证论治之先河，被历代医家誉为 “医门之圭皋，医家之圣书”。而其条文言简意赅，后世医家阐释颇多，难免歧义纷争，各执己见。“少阴三急下”即是争论之一，《伤寒论》318条指出:“少阴病,四逆，其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”此条意与厥阴病之寒厥、热厥鉴别之用。319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”意与阳明病之水热互结鉴别。而后三条：第320条曰：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”321条曰：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”322条曰：“少阴病，六七曰，腹胀不大便者，急下之，宜承气汤。”此三条被后世称为少阴“三急下”，围绕此“三急下”，后世医家争论颇多，莫衷一是。本论曰“夫阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈。阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死。”然仲景在《伤寒论》少阴病篇285、286条却明确指出少阴病禁用汗下之法。何以有少阴病“三急下”之说？此论一直争议颇多，故本文以此为切入点进行论述。

1 少阴三急下原文梳理及各家解读

由于仲景对少阴三急下证的描述非常简洁，故历代诸家对少阴“三急下”的解读各有不同、歧义纷纷，兹述如下。

1.1 真实假虚说

以陆渊雷为代表，他认为 “少阴三急下证实乃阳明病，非少阴病也。”[1]其在《伤寒论今释》言“少阴篇用大承气急下者三条，其病皆是阳明，盖亦热论家之旧文，故称少阴( 按素问热论云，五日少阴受之，少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴) ”。即陆渊雷认为少阴“三急下”证的实质是阳明腑实急下证，因症见“口燥咽干”“自利清水”“腹胀”而被误为认为少阴虚火上炎灼津、或少阴阳虚失于摄津、或火不暖土而土壅内结而致。

1.2 少阴传阳明说

以钱天来为代表，他认为 “然但口燥咽干,未必即是急下之证,亦必有胃实之证,其见证虽少阴,而邪气复归阳明,即所谓阳明中土,万物所归,无所复传,为胃家实之证据,方可急下而用大承气汤也。”[2]但他认为“少阴三急下证”是少阴复传阳明,中留脏腑。虽为少阴病,但必有阳明实热之证,才可用承气急下之法。陈亦人亦认为，以疾病传变的一般规律，此转化为疾病向愈，酌用下剂可解，无急下之需[3]。

1.3 本虚致实说

《伤寒论后条辨》言: “六七日来，阴虚已极，恐土燥于中，心肾不交耳，若自利纯清水，心下痛，口燥舌干者，是土燥火炎，脾气不濡，胃气反厚，水去而谷不去，故宜于急下。”成无己[4]言少阴病可以用大承气汤急下之法，其认为手少阴心为火脏，足少阴肾为水脏，肾内蕴元阴元阳，邪入少阴,既可寒化,亦可热化,既有虚证,又有实证。张振芳[5]认为：“阳明属‘土’,故阳明腑实又可称为‘土燥’,少阴属‘水’,故阴液耗损又可称为‘水竭’。因此说‘土燥’和‘水竭’便是阳明三急下证和少阴三急下证矛盾的两个主要方面。”尤在泾则认为本病为土实而水虚，不仅热气伤阴，土气亦伤水，即使自利纯青，亦虽下注而邪实不去，“土受水邪，玄黄合色，而色转纯青。”[6]

2 《伤寒论》少阴病腑气不通的证治

腑气不通证主要是指邪气内结导致脏腑之气机阻滞不通，以腹胀、腹痛、便秘等为临床表现。少阴病虽以心肾阴阳俱虚为主证，以肾阳虚为主，但亦有腑气不通之标实证候。总体上以阴阳为纲，如少阴邪热内胜，化燥伤津，灼伤肾阴，使少阴水亏，燥热转盛而为热结之证；若阳虚，则＂脏寒生满病＂，故阳气亏虚则使阴寒内生，寒实结聚，大便不通，恶寒肢冷即为少阴病寒结证。诚如柯雪帆[7]所言：“少阴病，经过六七天，而见腹胀、不大便，可能先有少阴阴虚或阳虚，肠胃运化迟钝，逐渐结聚，化为阳明燥实证。”

2.1 从寒化论治

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”此为素体阳虚内寒，复因感受外寒诱发，以致外寒与内寒相合，形成阳虚寒盛的阴寒之少阴腑气不通之证。《成方便读》[8]：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。 是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后大黄得以行其积也。 ”大黄泻下通便，与大于其量之附子同用，取大黄泻下之用而不取其寒凉之性，荡涤肠中积滞寒结，转大黄寒下为温下，细辛辛温以温阳散寒，助附子温阳同时制大黄之寒，以散寒止痛，温阳通便。大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”主治阳气虚损或阳运失调而致的寒积里实证。《伤寒论》第148条曰：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。”

2.2 从热化论治

少阴病热证分为虚热和实热。《伤寒论》原文分别从病因病机、治法方解等方面对阴虚火旺、心肾不交之黄连阿胶汤证；阴虚火旺、水热互结之猪苓汤证；阴虚虚热上扰咽痛之猪肤汤证；少阴客热咽痛证之甘草汤与桔梗汤证；少阴痰热阴伤咽痛之苦酒汤证等少阴病热化证加以论述。邪热侵于少阴，灼伤阴液，以及肾气虚弱，气化无力，导致水湿糟粕壅于内。少阴热化证本身亦可耗损阴液，导致胃肠失于濡润而化燥化结，两者均以津液内伤为本。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》 : “阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。”即用于治疗津液耗伤，肠道干燥，失于濡养所致的排便困难。蜂蜜性味甘润，入脾胃经，能补气润燥，导气下行，因势外导。

3 仲景临证以病为纲，以证为靶，病证结合之法

3.1 先辨病，后辨证

张仲景采用辨病与辨证相结合的方式，以病为纲，对疾病特征进行高度归纳；以证为目，以明确疾病的核心病机。“先辨病，后辨证，参症状，立治法，遣方药”是张仲景病、证、症三位一体的治疗思想的基本内容。不但《伤寒论》辨治外感病证中以“辨××病脉证并治”为篇名，而且在《金匮要略》辨治内伤杂病中还是以“××病脉证并治”，说明仲景以辨病为先，而后凭脉辨证。

3.2 主证定病

《伤寒论》六经病均有各自提纲证条文，这里的证是指主要临床表现，证包含了症状和体征，是对临床表现的具体描述。《伤寒论》中涉及“病”字的条文共 207 条；《金匮要略》(前22 篇)述及中医病名达 60 多种[9]。而纵观仲景对疾病的命名，以《金匮要略》为例，有以症状命名者，如“咳嗽上气病”；有以体征命名者，如“黄疸病”；有以病因、病机命名者，如“虚劳病”；有以病位和病机复合命名者，如“胸痹”。足可见仲景以主证定病的学术思想。

3.3 病证结合

《伤寒论》各篇均明确以“病脉证并治”或“病脉证治”为篇名，着重突出“病”“证”“脉”“治”。由此可见，仲景在某些疾病的认识方面 ,已有相当深度,强调应将“辨病”与“辨证”相结合。症是疾病的外在表现，证是某一阶段病症的结合，而病则是证之载体，只有病-症-证相互结合的辨证方法才是完整的辨证论治体系。可以这样说，没有病就缺乏了纲，就失去了治疗的指向，如同属于湿热证的湿疹和淋证(不同的病)的遣药用方的差别显然明显不同。

4 小结

仲景认为任何疾病皆有其主症 ，即提纲征，此为诊断疾病之要旨，但同时也指出某些疾病除主症外还需要进一步鉴别诊断。因此，“少阴三急下”为鉴别诊断之用，而非真正的少阴病，是阳明病阳明腑实证“热深厥亦深”表现为手足厥冷的真热假寒证与少阴病四逆证的鉴别诊断，而非以大承气汤急下之法治疗少阴病。