《临证指南医案》与《辨证录》治疗耳疾异同探析

2021-01-05 17:54李明武潘赐明丁家雯王旭王素銮
环球中医药 2021年7期
关键词:叶氏少阳耳病

李明武 潘赐明 丁家雯 王旭 王素銮

中医强调以五脏六腑为核心的辨证思维,因此五官专科论述自古鲜有,多见诸于杂篇略论,虽不影响中医治疗五官疾病的疗效,但缺乏对五官疾病系统性,全面性以及交流性的研究,近年来五官专科得到发展,患者日趋增多,有介于此,本文就清·叶天士的《临证指南医案》与明·陈士铎《辨证录》有关耳疾的理法方药的异同做一概述,以期与同道共飧,服务临床,提高疗效。

1 两书对耳病理法方药的共同认识

1.1 邪干窍闭,治在胆经

《灵枢·经脉》云:“胆足少阳之脉……其支者,从耳后入耳中,出走耳前,至目锐眦后。”胆为清净之官,耳为清窍,胆经贯穿于耳中,故胆经受邪,耳首当其冲。如六淫侵犯人体,首先由皮肤而入,其次经络,再次六腑,最后入五脏,因此六淫侵犯人体,日久正虚,则循经入腑,少阳受邪在所难免,诚如《素问·热论》“伤寒……三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。”《临证指南医案》[1]认为温热邪气侵犯人体,上焦郁热,耳聤作胀,或体虚之人受邪,则正虚火动,少阳相火陡起;此外也强调饮食膏粱,痰火挟持侵犯清窍,《简明医彀·卷五》中亦载“治耳聋耳鸣。因于饮食厚味,挟怒气以动肝胃之火。”正如文中指出:“温邪上郁右耳胀痛”“体虚触犯风温则少阳相火陡起”“膏粱之质,厚味酒醴助上痰火”,因此叶天士注重外邪入侵,治疗上从胆经、胆腑入手,强调胆经的病机,叶氏指出:“邪干窍闭治在胆,乃定例也。”治法上以清少阳郁热,兼清气热为主。

《辨证录》[2]里亦强调风火邪气侵犯人体,胆气不舒、气闭导致双耳肿痛,或者耳鸣[3]。《素问·六元正纪大论》云:“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”正如陈士铎所言,此少阳胆气不舒,而风邪乘之,火不得散,故生此病。胆受六淫之邪,风热劫烁胆汁,此时治疗上陈氏强调祛风泻火兼以润胆,柴胡、栀子疏肝泻火;玄参退浮游之焰,使上焦清凉;天花粉逐痰,俾风火无所依;用菖蒲通耳中之窍;当归、白芍养肝润胆,陈氏曰:“归、芍不特入胆,而且入肝也,胆病肝必病,平肝则胆亦平也。”可以看出陈氏强调胆与六淫在耳病发病中的关系,与叶氏出发点一致。

1.2 真阴不足,益水平火

肾开窍于耳,耳为肾之外候。《难经·三十七难》云:“肾气通于耳,耳和则知五音矣。”从经络角度,《黄帝内经素问吴注·卷二》中载:“足少阴肾络会于耳中,故肾主耳。……耳与肾络相通。”从病理角度,《医学心悟·入门辨证诀·耳》[4]云“耳者,肾之窍。察耳之枯润,知肾之强弱。故耳轮红润者生,枯槁者难治,薄而白,薄而黑,薄而青,或焦如炭色者,皆为肾败。”《临证指南医案》认为人年老而肾虚,或素肝肾阴虚都会导致肝阳上亢,肝阳内风上旋蒙窍,胆火亦会上炎于耳,正如叶氏所言:“耳聋咳嗽,形体日瘦,男子真阴未充,虚阳易升乘窍”“肾窍开耳,胆络脉亦附于耳,凡本虚失聪治在肾”,因此叶氏强调体虚耳鸣耳聋以通阳镇阴。益肾补心清胆为主,使清静灵明之气,上走空窍;但同时指出,虚阳上亢,然非苦寒直降可效,当填阴重镇,滋水制木,再佐以咸味入阴,酸以和阳[5]。

《辨证录》认为人年老或大病之后,心肾大亏,会导致清窍失养,虚火上冲于耳窍,阻滞气血通路,因此先出现疼痛,不通则痛,日久则成耳聋。在治疗上陈氏强调补水填精,于水中泻火,方用益水平火汤:熟地、生地、麦冬、玄参、菖蒲。方用大量的生熟地填精补髓清火,陈士铎在《本草新编》云:“生地,味苦甘,气寒,沉也,阴也。入手少阴及手太阴。凉头面之火,清肺肝之热,亦君药也”“熟地,味甘,性温,沉也,阴中之阳,无毒。入肝肾二经。生血益精,长骨中脑中之髓。真阴之气非此不生,虚火之焰非此不降。洵夺命之神品,延龄之妙味也。”玄参补肾益精,散无根浮游之火,陈氏解释道:若下焦之火,非出之于肝木,即出之于肾水。肝、肾之火,皆龙雷之火也,忽然上腾,忽然下降,其浮游无定之状,实予人难以捉摸,非大用元参,乃水不足济火,其焚林劈木之威,有不可言者矣。人见用元参不能降火,谁知是少用元参,不能以益水耶。麦冬滋肺阴以补肾水,子病及母,母足济子,这也是陈氏辨证用药特色,灵活运用五行生克制化关系。菖蒲开心窍,心窍开则九窍具通,陈氏在菖蒲条文下解释:“石上菖蒲,凡细小者俱可用,而前人取九节者,取九窍之俱可通也,其实菖蒲俱能通心窍,心窍通而九窍俱通矣。”陈氏在另一则医案指出,虽耳属肾,而非心气之相通,则心肾不交,反致阻塞,故必用补肾之药,使肾之液滋于心,即宜用补心之剂,使心之气降于肾,心肾之气既交,自然上升而通于耳。

1.3 前后缓急,方精法圆

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。”《临证指南医案》和《辨证录》则医案中都强调先后缓急之法,如叶氏医案:“先起咳嗽,继而耳聤胀痛,延绵百日不愈,此体质阴亏;触入风温,未经清理,外因伤及阴分,少阳相火陡起;故入暮厥痛愈剧,当先清降,再议育阴。”阴虚体质,咳嗽日久,再触冒外邪,此虚实夹杂,刻下以外邪侵犯为主,故治疗当先清降,再议育阴。诚如叶氏在《温热论》[6]所言:“否则不循前后缓急之法,虑其动手便错耳。”陈氏医案载:大病之后,或年老体虚之人,双耳聋闭,雷霆喧呼之声终不相闻,而耳内不痛,当先交通心肾,开窍通耳,诚如陈氏所言:“耳通后,仍用前汤再服,一月后用大剂六味丸,以为善后之计,否则恐不能久聪也。”官窍发病,属于急证痛证,邪之所凑,其气必虚,正虚则贼邪侵犯人体,此时当根据标本缓急,先逐外邪,再图正虚。

2 《临证指南医案》的独特认识

2.1 火风侵窍,法宜轻可取实

《临证指南医案》用药轻灵,善用时方时药,组方短小,用药确切,纵观其组方特色,虽为时药,但法在仲景。耳病医案中叶氏多从外邪六淫侵犯人体入手,如温邪上郁,耳聤右胀医案中,叶氏辨证问风温上郁,方以薄荷、马勃、桔梗、连翘、杏仁、通草。叶氏在《温热论》曰:“盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热如里,温邪则热变最速……在表初用辛凉轻剂,挟风加薄荷、牛蒡之属。”叶氏以薄荷、马勃、桔梗辛凉解表,给邪以出路,连翘清热解毒,杏仁辛以散结、苦而下泄,轻苦微辛,分消上下;通草通利血脉、官窍。叶氏耳病有三分之二的医案以辛凉清解为主,用药前三位:苦丁茶、连翘、薄荷;组方用药在6~7味,味少量轻。

2.2 肝胆气郁,法宜标本兼治

《临证指南医案》有三则记载因郁致病,气闭耳鸣、风木之郁,耳胀欲闭、心肾两亏,郁至阳亢。气闭耳鸣案为风热暑邪郁在少阳,少阳气机阻滞,治疗当疏畅气机,清少阳郁火。厚朴、广皮辛温舒展少阳气机,鲜荷叶、连翘、苦丁茶、防己清解火热邪气,杏仁分消上下。风木之郁案不仅仅涉及气分,肝藏血,因此营分亦受热,叶氏在《温热论》曰:“入营犹可透热转气,如犀角、元参、羚羊角等物。”方中以调畅气机清热泻火解毒为主,同时羚羊角清散肝火,咸寒益肾,亦有先安未受邪之地之意。第三则医案为心肾阴亏,肝阳亢逆至耳胀欲闭,肾开窍于耳,心亦寄窍于耳,心肾不足,则阳无所依,故肝阳独亢,阳亢者疏泄失常,是为肝郁。因此叶氏在治疗时首先填精补髓,再以滋心润肝之法,沉香五钱轻清用药,辛温而香燥,降逆调中;以上诸药制为丸剂。最后以煎煮为剂,润肝肾、清少阳。正如叶氏所言:“清晨服丸药以补心肾,午服汤药以清少阳。”分时服药亦是叶氏用药特色。

3 《辨证录》的独特认识

3.1 阳虚气闭,治病求于本

患者耳痛后耳鸣,服用祛风散火之药而耳鸣更甚,手按之则稍安,此阳虚气闭。耳鸣风火六淫侵犯者多见,肾精亏虚者常有,阳虚气闭而耳痛耳鸣者少有。陈氏以首先耳痛,继则耳鸣或耳闭,以此辨证为肾虚为本,肾虚则虚火上炎,无根之火上冲官窍,因此首先不通则痛。用祛风散火之药,而鸣且更甚,然以手按其耳,则其鸣少息,以此辨为阳虚而气闭,法宜补阳气为主,但不可忽略其本在肾精不足,因此在治疗时以大剂量的熟地(五钱)为君,佐以益气补血,除此之外,耳病乃虚火上炎,若但用助阳之药,则有动火之嫌,诚如陈氏所言:“倘单补阳虚以助其阳,恐阳旺阴衰,转动其火,不若兼补其阴,则阴足以制阳,阴阳相济而彼此气通,蝉鸣之声顿除也。”

3.2 心肾不交,从心论治

肾虚耳鸣者虚火上升,肾精不足,致使心肾不交;凡人心肾两交,始能上下清宁,以司视听;肾不交心,与心不交肾,皆能使听闻之乱,然而从肾论治者常有,但从心论治者鲜有,陈氏认为心不交肾耳鸣轻,肾不交心耳鸣重,若心火过盛,则肾畏心焰,而不敢上交,治法欲肾气复归于心,必须使心气仍归于肾。方用两归汤甘寒清润,清心退火,《雷公炮制药性解》云“黄连味苦泻心,治心火诸病不可缺。”酸枣仁、茯神、丹参养血敛神,熟地补肾精,诸药供奏益心滋肾之效。

3.3 内外治法兼具,汤丸丹散合用

《辨证录》耳病八则,用10首汤剂、2首丹剂、2首丸剂和1首散剂,可见陈氏用药之灵活。此外陈氏在治疗肾火内闭而气塞之耳聋时,除了用汤剂交通心肾,还外用外治之法。如“外用:龙骨(一分)、雄鼠胆汁(一枚)、麝香(一厘)、冰片(三厘),研绝细末为丸,分作三丸,绵裹塞之,不可取出,一昼夜即通矣,神效之极。”中医外治之法具有操作简单、实用性强、安全可靠、疗效确切等特色,自古有“良医不废外治之法”之说,龙骨养精神、定魂魄、安五脏;雄鼠为阳性,胆汁为阴性,引阳入阴;麝香通关窍;冰片开窍散火。外治之法始于《内经》,仲景亦有赤豆纳鼻等外治法,正如吴师机所言:“内外治殊途同归之旨,乃道之大原也。”

4 小结

综上可知,《临证指南医案》与《辨证录》在治疗耳病时,平肝清胆、益肾填精为耳病的共识,注重因人制宜,体虚或久病之人,肾水亏乏,清胆泻热之时不忘求本[7]。《临证指南医案》用药轻灵,多从外邪六淫论治,注重卫气营血辨证体系,但有仲景之法,给邪气以出路[8]。《辨证录》注重内因,无论是辨证论治或是处方开药,具有五行生克制化的体系[9]。陈氏知常达变,“人以为……岂不知……”是陈氏常用的表达语序,“人以为”是言其常,“岂不知”是论其变,具有严谨的辨证思维,值得现在临床学习。两书各有所长,各有特色,临床运用时要三因制宜,知其法而灵活运用。

中医取象于天地,即天地万物乃大宇宙,人身为小宇宙,《素问·生气通天论篇》云:“夫自古通天者,生之本,本于阴阳。天地之间,六合之内,其气九州、九窍、五脏十二节,皆通乎天气。”人与天地之气相合,这是中医的特有思维,基于法象思维,中医认为五脏六腑与四肢官窍亦存在取象关系,如“有形内必行诸外”“司外揣内”,《灵枢·五阅五使》中记载:“五官者,五藏之阅也。”这都是中医对生命的取象比类认识。借助阴阳五行关系,五脏与五窍一一对应,如肝开窍于目、肾开窍于耳等,除了五行关系,亦有经络学说的支持,如《灵枢·邪气脏腑病形篇》云:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛。其别气走于耳而为听。”五脏有疾,则显与五窍,譬如生理下“肾和则耳能闻五音矣”;同理,官窍有疾,亦求之于五脏,如目病责之于肝,耳病求之于肾等,此外由于官窍与外界直接接触,因此外因也不可忽略。

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