小于胎龄儿的并发症探讨

蒋晓东，包蕾

（重庆医科大学附属儿童医院新生儿科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014）

0 引言

随着我国“二孩政策”开放，高龄产妇比率增加[1]，加之人群不孕不育率升高[2]，辅助生殖技术得以广泛应用，早产儿、低出生体重儿的比率也随之增加[3]；小于胎龄儿(small for gestational age infant, SGA )又称宫内生长受限（intrauterine growth restriction, IUGR），两者以出生为界，其诊断标准均为1991年美国依据国家人口数据制定的体质指数低于同胎龄同性别新生儿或胎儿平均体质量第10百分位，或低于平均体质量2个标准差的新生儿或胎儿[4]。SGA在早产儿和足月儿均可发生，但有研究显示过期产儿、足月儿中SGA比例高于早产儿[5]。SGA增加了诸多不良妊娠结局的风险[6]，且近、远期并发症较多，与围生期、新生儿期、婴幼儿期的死亡率及某些疾病的发病率密切相关，是导致围生期新生儿死亡的重要原因之一[5,7,8]；甚至会影响儿童期及青春期的生长发育[9,10]，给患儿家庭及社会带来沉重的经济负担。本文就SGA的流行病学、病因学及并发症做一综述，并着重阐述SGA并发症的研究进展。

1 SGA的流行病学

LEE等[11]通过对22个出生队列（14个低收入和中等收入国家）和世界卫生组织关于全球孕产妇及围生期健康调查的大宗数据（纳入23个国家）进行Meta分析得出了SGA流行病学相关数据，在低收入和中等收入国家中，估计每年有3240万名SGA出生，约占同期活产婴儿的27%，从地区分布来看，SGA的发生率与该地区的经济水平呈反比关系，多数SGA出生在印度、巴基斯坦、尼日利亚和孟加拉国等经济欠发达地区，而在亚洲地区中，南亚SGA出生率最高（44.5%），东南亚为次之（24.3%），东亚地区SGA的发生率最低，仅为7.0%。2009年王庆红[12]等在我国22个省、自治区、直辖市的86所医院进行为期1年调查，在45014例新生儿中，产科SGA患病率为6.61%，而新生儿科住院患儿中SGA的比例为9.19%，其中早产儿中SGA发生率(13.10%)高于足月儿(6.06%)；近期在中国大陆14个省份或直辖市39家不同层次的医院进行为期一年的调查（2011年1月至2011年12月份），共纳入109044名新生儿，其中8218名婴儿被诊断为SGA，发病率为7.5%，早产儿SGA的发生率为18.0%，足月儿SGA的发生率为6.6%[13]。目前我国SGA的总体发病率估计在8%-13%[13]。近些年随着我国“二孩政策”开放，孕母年龄升高，产妇并发症增多，我国SGA的发病率有所升高，但详实的数据需待进一步的流行病学调查。

2 病因学

SGA的发病机制主要涵盖母体因素、胎盘及脐带因素、胎儿自身因素。研究显示，其中母体因素约为20%，胎盘因素约25%，胎儿因素约占35%，除此之外，其他不可归因于以上三种机制的病因约占10%。

2.1 母体因素

目前研究表明，孕母在孕前及孕期合并低氧血症、感染性疾病、妊娠期高血压、营养不良以及孕期吸烟、酗酒、使用某些特殊的治疗药物、药物滥用等均是SGA的危险因素，且无论是主动吸烟或被动吸烟均可增加SGA的发病率[15]；妊娠期HIV感染及使用抗逆转录病毒药物也会增加SGA的风险[16,17]。在上诉危险因素中，妊娠期高血压被认为是引起SGA的重要原因之一，其存在的机制是高血压引起全身小血管痉挛，特别是子宫动脉、子宫肌层螺旋动脉、基地动脉及胎盘血管经痉挛而引起胎儿营养及氧供不足，从而导致SGA的发生[18]；而高龄孕妇易合并高血压等妊娠期并发症而增加SGA发生率[19]。此外，母亲年龄过小（<16岁）、受教育程度低等均与SGA发病率增加相关[20]。

某些环境因素也与SGA发病率相关；加拿大一项队列研究显示[21]，妊娠期接触三氯生(Triclosan,TCS)及双酚A（Bisphenol A, BPA）后会减少SGA的风险，而三氯生为一种广谱抗菌剂，被广泛应用于肥皂、牙膏、漱口水、除臭剂及洗面乳等日用化学品中，BPA更是广泛被用于制造矿泉水瓶、食品包装袋、牙科材料及婴幼儿奶瓶等。

2.2 胎盘及脐带因素

胎儿宫内生长发育所需的营养及代谢产物均需通过胎盘和脐带进行的物质交换，因此，胎盘及脐带解剖结构、功能是否正常是决定胎儿健康发育的关键所在。胎盘异常导致SGA的发生原因复杂，主要包括但不限于基因异常所致胎盘机构异常、血管发育畸形以及胎盘与母体物质交换障碍等，此外，胎盘血流灌注不足、胎盘植入不良、前置胎盘均可诱导SGA发生[22]。而脐带异常主要包括脐带附着部位异常及脐带螺旋形式异常，两者均会出现脐带血运障碍。

2.3 胎儿自身因素

胎儿因素主要包括染色体异常、遗传缺陷及胎儿先天性缺陷。此外，目前研究认为多胎妊娠及女性婴儿也是SGA的危险因素，多胎妊娠引起的SGA可能是由于胎盘血供不足或胎胎输血，造成胎儿营养及氧供不足所致[17]。

3 SGA患儿的并发症

3.1 SGA患儿近期并发症

SGA患儿因体重较适于胎龄儿（appropriate for gestational age, AGA）低，各脏器功能发育不成熟，围生期并发症较多，主要包括新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis,NEC）、低血糖、高胆红素血症、酸中毒、低体温、凝血障碍、免疫功能低下、呼吸暂停、胃潴留、消化道出血、喂养不耐受、心肌损伤、败血症、低甲状腺素血症等[17,23]。有报道称SGA患儿围生期易发生低血糖及高胆红素血症[17]，导致低血糖的可能的原因是SGA患儿肝糖原存储较少，加之疾病状态下消耗较多，或/和SGA患儿糖代谢异常，尽管低血糖会随着患儿的生长而改善，但对SGA患儿进行密切的血糖监测对避免低血糖引起的脑损伤至关重要；SGA患儿由于胎盘功能异常，常引起分娩前或分娩时缺氧，易并发新生儿窒息，使之处于一个相对缺氧环境，由此引起酸中毒或红细胞代偿性增加，可增加高胆红素血症风险，因此做好SGA患儿氧饱和度监测，给予合理的呼吸道管理，监测患儿胆红素并及时干预，对避免患儿高胆红素血症造成的损害不可忽视，同时，该缺氧环境也增加NEC发病风险。对SGA窒息严重者，会引起严重的低氧血症、酸中毒，甚至出现神经系统损害，有研究显示无论是早产还是足月的SGA，均与智商、学习能力、语言能力、记忆力及情绪管理降低密切相关[24]，甚至增加自闭症的风险[25]。此外，Charles等[26]通过回顾性研究发现SGA患儿较AGA患儿发生支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）的风险更高，有动物实验研究显示胎儿生长受限会导致肺的结构改变，即肺泡变少、变大，气血屏障变厚，这或许是SGA发生BPD风险增高的机制之一。此外，SGA是新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS）患病的重要危险因素，有报道称不论是早产还是足月，SGA较AGA发生NRDS的风险更高[27]，但近些年对SGA增加NRDS风险出现争议，另一项研究则显示SGA与NRDS之间关系不确切[28]。

3.2 SGA患儿远期并发症

SGA患儿远期并发症主要包括生长障碍、神经系统发育落后以及代谢异常等。早产SGA作为早产儿中的特殊人群，具有胎龄大、体重小的特点，其追赶生长的时间要远长于同胎龄正常出生体重儿，出生后为提高生存几率，早产SGA 将发生一系列适应性改变，包括对代谢的适应、体格发育的改变，而其机制目前仍不明确。追赶生长是一种有代表性的产后早期过程，90%SGA患儿在出生后1年内开始追赶性生长，并多数在2岁时身高超过-2SD，但仍然有10%~15%的SGA 患儿将矮小状况持续到成年期，同时研究显示SGA女孩成年后身高显著低于正常女孩，略低于目标身高，这提示成年后身高与出生体质量相关[29]；研究显示，早产SGA出生时其头围、身长及体重均明显落后于早产AGA，在婴儿期即出现追赶生长现象，并保持较快的追赶速度，然而这种追赶性生长是有选择性的，神经系统的快速发育占明显优势[30,31]。NE.Ref另外，目前对SGA 在儿童时期经历快速追赶生长与代谢综合征的发生进展之间是否存在相关性存在分歧。挪威和阿根廷的研究表明，低出生体质量与儿童及年轻成人的代谢综合征无关，而荷兰的一项研究却发现低出生体质量与代谢综合征之间存在显著相关性[32]。

4 总结与展望

SGA患儿因各器官系统发育不完善或损伤，近期及远期并发症较多，严重影响SGA患儿的健康成长，因此为求提高SGA患儿生存率及减少并发症，加强产前监测与干预，产后积极处理SGA患儿并发症至关重要。对出生过小或过早出生的婴儿实施有效干预是提高存活率、减少残疾、发育迟缓和非传染性疾病的当务之急。