正常青中年人扩展高频听阈参考基线

夏红艳郑海峰刘浩强谌国会于澜尹自芳王大勇 王秋菊赵立东

1浙江中医药大学（杭州 310053）

2中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部；国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心；解放军耳鼻咽喉研究所；聋病教育部重点实验室；聋病防治北京市重点实验室（北京 100853）

3汕头大学医学院第二附属医院（汕头 515000）

众所周知，正常人耳可听的频率范围为20-20000Hz。以往研究认为，言语频率重要的评价范围为250-4000Hz，由此认为8kHz以下的听力检测足以提供需要的信息量，满足人类的正常生活以及娱乐等需求，因此临床上常规进行的纯音测听（pure tone audiometry，PTA）范围是 0.125-8kHz[1]。常规PTA不能反映被测试者8kHz以上的纯音听力情况，就如同仅仅显示了“大象的前半身”。扩展高频测听（extended high frequency audiometry，EHFA），能够测得9-20kHz频率范围的纯音听阈，显示“大象的后半身”。

临床上的一些现象提示我们EHFA具有非常重要的实用价值。比如：常规PTA正常的耳鸣患者，其扩展高频（extended high-frequency，EHF）听力却是下降的；隐性听力损失患者在噪声环境下有言语感知困难，也表现为常规PTA正常，但EHF听力下降。我们此前对单侧突聋患者健耳的EHF听阈进行研究，发现EHFA能够检测出对侧健耳可能存在的隐性听力损失[2]。内耳的早期损伤往往发生在10-20kHz，后期才向8kHz及以下频率发展[3]。EHFA有助于早期发现老年性耳聋、噪声性耳聋等听力损失,以便及早采取适当的治疗措施，是预防听力进一步损失的重要一环[4]。可见EHFA有必要在临床上广泛应用，但目前国内尚无各年龄段9-20kHz EHFA正常阈值标准，也没有统一的操作规范。本研究拟通过对20-60岁114例正常人进行EHF听阈检测，建立正常中青年人EHF（9-20kHz）正常听阈基线，以期为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

20-60岁正常人（健康受试者）114例（228耳），男42例，女72例。按年龄每10岁为一组，共分4组：20-29岁组33例（66耳），男12例（24耳），女21例（42耳）；30-39岁组35例（70耳），男12例（24耳），女23例（46耳）；40-49岁组25例（50耳），男10例（20耳），女15例（30耳）；50-60岁组21例（42耳），男8例（16耳），女13例（26耳）。所有受试者既往均无耳部病史、无噪声接触史、无耳毒性药物史、无头部外伤史，耳廓外形、外耳道及鼓膜正常，中耳功能正常，常规纯音听阈均≤25dB HL。

1.2 检测方法

使用丹麦尔听美Conera纯音听力计Otosuite、配套的TDH39耳机及HDA200耳机，均经解放军总医院声学计量总站校准，依据PTA国家标准GB/T16296.1-2018，采用标准手法分别进行常规PTA（0.125-8kHz）和EHFA检测，并进行听阈比较。所有检查均在屏蔽隔声测听室内进行，本底噪声＜25 dB(A)。常规PTA使用TDH39耳机，测试频率为0.125、0.25、0.5、1、2、4、8kHz，各频率耳机的最大输出分别为80、105、115、120、120、120、105 dB HL，最小输出为-10 dB HL。EHFA使用HDA200耳罩式气导耳机，测试频率为 9k、10k、11.2k、12.5k、14k、16k、18k、20kHz，各频率耳机的最大输出强度分别为95、90、90、85、75、45、25、5 dB HL，最小输出为-20 dB HL。以耳为单位统计9-20 kHz引出反应耳的平均听阈,最大给声强度仍无反应的仅计算未出现反应数,以听阈检出率表示引出反应耳的比率。

1.3 统计学处理

应用SPSS Statistics 21软件进行统计学分析。定量资料且符合正态分布的采用均数标准差进行描述，组间比较采用t检验；定量资料但不符合正态分布的，采用中位数（m）进行描述，组间比较两组之间采用Mann-WhitneyU检验，多组间采用Kruskal-Wallis检验。定性资料，采用率或构成比或百分比（%）进行描述，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

对每个年龄组最大给声强度下作出反应耳的百分比（表1），平均值（x）、标准差（s）、中位数（m）（表2）进行了分析，结果如下：

2.1 4组9-20kHz各频率听阈检出率（表1）

4个年龄组在9-11.2kHz听阈检出率均为100%，说明无论处于哪个年龄段，正常中青年人均能测出11.2kHz及以下频率的听阈。随着年龄的增长，开始出现听阈未检出耳的EHF频率下移。此外，随着频率的升高，EHF纯音听阈检出率呈下降趋势。

表1 9-20kHz听阈检出率[n(%)]Table 1 Percentage of total number of subjects responding to 9-20kHz

2.2 4组0.125-20kHz听阈值的比较（表2）

结果表明，9-16kHz，4个年龄组均能测得EHF纯音听阈，并且20-29岁组听阈最小，50-60岁组听阈最大。经统计学分析，9-16kHz，与其他三组相比，EHF纯音听阈间差异具有显著性（P＜0.05），且20-29岁组听阈最佳。9-16kHz，30-39岁组听阈均低于40-49及50-60岁组，并且在9-14kHz听阈间差异具有显著性（P＜0.05）。在18k、20kHz处，50-60岁组EHF纯音听阈超出听力计最大输出，无法与其他三组进行听阈间的比较。此外，9-11.2kHz，随着频率升高，各组标准差也随之增加；但在最高频率20kHz处，听阈标准差又减小了。

表2 0.125-20kHz引出反应耳的平均听阈（dB HL,±s(m)）Table 2 The average threshold of ears responsed from 0.125 to 20kHz（dB HL,±s(m)）

表2 0.125-20kHz引出反应耳的平均听阈（dB HL,±s(m)）Table 2 The average threshold of ears responsed from 0.125 to 20kHz（dB HL,±s(m)）

F：Frequency y：year(与20-29y group相比，*P＜0.05;与30-39y group相比，P＜0.05)

F（kHz）0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 9 1 0 11.2 12.5 14 16 18 20 20-29y group 9.62±3.85(10)7.35±4.23(10)7.35±5.13(5)6.82±4.26(5)5.61±4.34(5)3.26±4.16(5)4.17±5.92(0)3.41±7.45(5)4.24±8.19(5)2.88±8.95(0)6.06±9.90(5)4.24±13.79(0)3.44±16.03(0)4.85±13.71(5)-3.90±6.80(-5)30-39y group 12.00±5.86(10)11.29±5.08(10)9.29±4.84(10)10.64±5.10(10)8.57±4.75(10)9.29±6.64(10)9.43±7.69(10)11.71±10.35(10)*13.57±13.14(10)*13.50±14.20(10)*21.50±17.80(20)*24.64±22.40(20)*23.27±16.14(25)*15.79±9.41(20)*-1.83±5.94(-2.5)40-49y group 15.50±4.32(15)13.70±5.70(15)11.70±5.59(10)12.60±4.66(12.5)12.70±6.64(10)13.60±6.63(12.5)12.20±6.24(15)17.20±8.40(15)*20.60±9.78(20)*24.90±14.16(25)*41.43±18.34(40)*49.65±17.84(50)*35.59±11.71(40)*21.00±2.24(20)*2.00±2.74(0)50-60y group 14.64±4.61(15)14.29±5.36(15)10.24±5.63(10)11.67±5.02(12.5)12.74±6.27(15)14.17±8.62(15)14.05±7.34(15)21.07±11.77(20)*27.86±16.08(25)*34.05±19.85(32.5)*50.63±18.71(52.5)*60.47±11.66(62.5)*42.86±3.93(45)*/ /

2.3 各年龄组随频率变化的全频段听力曲线

图1根据各年龄段各频率的均值绘制，图2根据各年龄段各频率的中位数绘制。两图的整体趋势一致：即随着年龄的增长、频率的升高，听阈阈值变大，并且在较高频率、年龄最大组出现阈值不能引出的情况。

图1 各年龄组随频率变化的全频段听力曲线（根据均数）Fig.1 Hearing curve of frequency range(0.125-20kHz)in all age groups(according to mean)

图2 各年龄组随频率变化的全频段听力曲线（根据中位数）Fig.2 Hearing curve of frequency range(0.125-20kHz)in all age groups(according to median)

2.4 4组全频段听力曲线基线95%置信区间参考范围

各年龄段全频段听力曲线基线95%置信区间参考范围，见图3。图中深色曲线表示该年龄段各频率的平均听阈；阴影面积则是根据95%置信区间绘制，一旦测得的听阈值落入该范围则被认为是正常的。20-29岁组正常人听阈极好，全频段听阈的置信区间阴影范围均在10dB HL以上（图3a）；与20-29岁组相比，30-39岁组听阈升高。在0.125-11.2、18、20kHz，听阈的置信区间阴影范围均在20dB HL以内，而在12.5-16kHz，置信区间范围变宽，听阈上限最大可达30dB HL（图3b）。40-49岁组听阈进一步提高，在11.2-16kHz，置信区间的听阈上限均超过25dB HL，最大可达到55 dB HL（图3c）。50-60岁组听阈较40-49岁组继续升高，并且从9kHz处开始置信区间的听阈上限就超过25dB HL，在14kHz处达到最大值65dB HL（图3d）。

图3 4组全频段听力曲线基线95%置信区间参考范围.a.20-29岁年龄组；b.30-39岁年龄组；c.40-49岁年龄组；d.50-60岁年龄组Fig.3 Reference range of baseline 95%confidence interval of full frequency hearing curve for four groups.a.20-29 age group;b.30-39 age-group;c.40-49 age-group;d.50-60 agegroup

3 讨论

3.1 扩展高频易感的机理

声波在基底膜上由蜗底传向蜗顶，蜗底对应高频区而蜗顶对应低频区。研究表明，耳蜗柯蒂氏器基底周与顶周存在一些区别：与耳蜗顶周相比，耳蜗底周L型钙通道更多，因此更容易发生钙超载，从而损伤毛细胞；并且与基底部相比，顶部的抗氧化物含量更高，因而保护作用更强[5]。此外，Hensen细胞通过释放脂滴参与耳蜗机械调节，而与顶部相比，基底部脂滴的含量更少，使毛细胞所接受的营养物质也少，从而导致其更容易损伤[6]。

3.2 EHFA的临床意义

随着年龄增加，EHF纯音听阈在接近20kHz处无法测量，这与以往学者的研究结果一致[7,8]。在9-11.2kHz，所有测试耳均能产生反应。但在更高频率处，年龄越大听阈越高，超出听力计最大输出的几率越高。随着频率增加，年龄越大的组别出现更多的离群值，表明了年龄因素对EHF听敏度的影响。此外，有研究还发现听阈的标准差也随着频率增加而增加，但在最高频率时反而下降，可能是在此频率能够产生反应的耳数较少[9]。年龄相关性听力损失由扩展高频向常规频率发展的现象提示，人类耳蜗病理改变在基底转最先出现[10,11]。因此，EHFA对于识别听力的早期改变具有更好的敏感性[12]。通过EHFA能够更全面地了解耳蜗柯蒂氏器各部位的功能，反映其是否存在亚临床病理状态。EHF听力对于噪声等环境下的言语感知能力非常重要[1]。那些在噪声环境下言语感知困难（隐性听力损失）的患者常规PTA往往正常，但存在EHF听力损失[13]。此外，EHFA还能检测因使用顺铂等耳毒性药物引起的听力损失[9]。因此，EHFA对于早期发现老年性耳聋、隐性听力损失、噪声性耳聋、药物性耳聋等方面具有重要作用。

3.3 EHF规范化及其应用

国内外对EHF听力阈值及其临床应用有过报道与研究，但EHFA仍未在临床上广泛使用，可能的原因之一是缺乏统一可参考的正常听阈基线，导致阈值的偏移量无法量化，从而难以判断EHF的测听结果是否正常。因此，临床上迫切需要一个能与之进行比较的正常值范围.本研究数据显示EHF阈值会受到年龄的影响，所以应注意不同年龄段的正常值是不相同的，每个年龄段都必须有对应的正常参考值。本研究建立了不同年龄组正常中青年人EHF各频率听阈的参考基线，并且绘制了不同年龄组0.125-20kHz全频段听力曲线图以及基线的95%置信区间参考范围，以期在EHFA的临床应用中为同行提供一个很好的参考依据，促进EHFA在临床上的广泛应用。