超声引导下分段法大隐静脉腔内射频消融术在“困难大隐静脉曲张”中的应用

陈涛，李俊，王永光，周明银

(信阳市中心医院 普通外科，河南 信阳 464000)

大隐静脉曲张是一种常见疾病，其发生主要与静脉壁软弱、静脉瓣膜关闭不全、静脉内压增高等有关[1-2]。近年来，大隐静脉曲张的治疗已由外科手术逐渐转向微创手术[3-6]。2017年信阳市中心医院针对大隐静脉曲张开展了大隐静脉腔内射频消融术治疗，但部分患者膝关节上方的大隐静脉主干局部弯曲明显，无法引入射频消融导管，遂引入了“困难大隐静脉曲张”的说法，改变手术策略，分段消融大隐静脉主干。

1 对象与方法

1.1 研究对象以2017年1月至2018年12月于信阳市中心医院接受超声引导下分段法大隐静脉腔内射频消融术治疗的21例“困难大隐静脉曲张”患者为研究对象，其中男13例，女8例，年龄35～76岁，中位年龄62.6岁。根据国际静脉联盟CEAP分级，C4级肢体10条，C5级肢体9条，C6级肢体2条。手术者均经过规范化手术培训，所有患者术前签署知情同意书。本研究经信阳市中心医院医学伦理委员会审批同意。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①原发性下肢静脉曲张；②慢性静脉疾病CEAP分级为C3～C6级[7]；③无手术或硬化剂治疗史；④深静脉功能正常。(2)排除标准：①大隐静脉主干内急性血栓形成；②下肢深静脉血栓病史；③动静脉畸形；④大隐静脉直径小于2 mm或大于15 mm；⑤静脉紧贴皮下或隐股交界处瘤样扩张；⑥严重器质性心脑血管疾病、心脏起搏器植入及恶性肿瘤晚期者。

1.3 手术方法对于大隐静脉主干弯曲明显、均在术前被评估为“困难大隐静脉曲张”的21例患者，先尝试消融导管腔内置入0.018英寸(0.457 2 mm)导丝，超声引导下将导丝置入大隐静脉主干，再将导管沿导丝跟进到工作区域，均未成功，遂采用分段法引入消融导管，即避开大隐静脉局部弯曲处，在弯曲处的上、下分别穿刺，并分别引入静脉鞘，分两次引入消融导管，先消融上段，再消融下段，完成大隐静脉闭合。见图1。

图1 分段法大隐静脉腔内射频消融术

分段法大隐静脉腔内射频消融术具体步骤：局部浸润麻醉，在超声定位引导下进行。以患侧大隐静脉膝下5 cm左右为第一穿刺点，穿刺成功后引入静脉鞘，暂不消融。以大隐静脉主干局部弯曲处上方作为第二穿刺点，引入静脉鞘及消融导管，消融导管头端定位于大隐静脉内距离股隐静脉入口处2 cm处(见图2)。超声定位下，在静脉周围注入肿胀麻醉液(见图3)，连接射频消融装置，设定温度为120 ℃，工作时间15 s，大隐静脉起始段消融2次，逐步回撤导管，先完成上段大隐静脉消融，同法再完成下段大隐静脉消融。消融过程中避免穿刺处皮肤烫伤，射频操作结束后，超声证实大隐静脉主干闭塞，未见血流信号。点式剥脱结合硬化剂注射处理分支浅表曲张静脉，闭合切口后采用弹力绷带加压包扎，术后嘱患者连续活动 30 min以预防术后深静脉血栓形成。合并溃疡者，对溃疡周围静脉进行结扎，以促进静脉溃疡愈合及避免复发。

图2 超声引导消融导管头端定位

图3 超声引导大隐静脉周围注入肿胀麻醉液

2 结果

21例患者经分段法大隐静脉腔内射频消融术，平均手术时间为(37.0±7.2)min，平均住院时间为(1.5±0.5)d，无皮肤、血管周围组织损伤，无隐神经损伤，术中彩超显示大隐静脉闭合率为100%。1例患者在注射肿胀麻醉液的过程中出现心率减慢至每分钟35次，停止注射的同时予10 mg阿托品静脉注射后，心率上升至正常，考虑与含有利多卡因的麻醉药物有关。2例患者术后2周内出现点式剥脱切口处红肿、硬结等炎症表现，予红蓝光治疗后好转。1例患者术后大腿瘀斑，考虑与注射肿胀液时针头误入静脉内有关，2周左右瘀斑自行吸收。2例C6级下肢术后1个月复查时溃疡基本完全愈合，且未复发。随访1 a，所有患者彩超提示大隐静脉主干闭合良好，无静脉曲张复发，无血栓形成。

3 讨论

大隐静脉曲张是最常见的外周血管疾病之一。传统手术采用大隐静脉高位结扎联合剥脱术治疗，需切开腹股沟处皮肤，高位结扎大隐静脉主干及其分支，并使用剥脱导丝将大隐静脉主干抽离，切口较长，出血多，皮下淤血、血肿严重，疼痛较重，患者住院时间长，术后易发生切口感染、隐神经损伤等。近年来，微创治疗有逐渐取代传统开放手术的趋势，相关手术主要包括腔内热消融、化学消融等。大隐静脉腔内射频消融术通过消融电极产生热能作用于静脉管壁，并使血管机化后形成纤维条索，最终使静脉闭合[8]。射频消融术不需要分离、结扎及剥脱静脉等操作，大大缩短了手术时间，同时切口数量少、创伤小，从而减少了出血量[9-10]。大隐静脉后侧伴行隐神经，且越向远侧两者越紧贴，甚至隐神经的细小分支将大隐静脉包绕，高位结扎剥脱术极易损伤隐神经，Rautio等[11]报道其发生率为3.9%～10%，而射频消融术是在静脉腔内进行相关操作，大大减少了对邻近神经的损伤。因此，大隐静脉腔内射频消融术近年来被广泛应用并逐渐取代大隐静脉高位结扎剥脱术[3-6,12-15]。

大隐静脉曲张的发病机制及具体的曲张情况复杂多样，相关研究提出了大隐静脉曲张个体化微创治疗策略，即针对不同患者大隐静脉曲张的具体情况，采用不同的微创治疗方法或采用多种微创方法的综合治疗，使手术个性化、微创化，提高治疗的舒适度并最大程度地改善预后，也使得更多高龄、复杂的静脉曲张患者得到有效治疗[16-17]。在开展大隐静脉腔内射频消融术的临床实践中，经常遇到大隐静脉主干因部分弯曲程度大，无法导入消融导管的情况，限制了大隐静脉腔内射频消融术的应用，此种情况下通常改用大隐静脉高位结扎剥脱术完成手术。郑纲等[18]亦认为，大隐静脉腔内射频消融术仅适宜应用于弯曲较少的大隐静脉主干。为进一步提高复杂的、困难的大隐静脉曲张的疗效，基于大隐静脉个体化微创治疗策略的观点，本研究针对因位于膝关节上方的大隐静脉主干部分弯曲、消融导管导入失败而无法成功完成大隐静脉腔内射频消融术的情况，引入了“困难大隐静脉曲张”的说法，并采用分段法于大隐静脉弯曲处的上下部分别穿刺，分两次导入消融导管，完成手术，扩大了大隐静脉腔内射频消融术的应用范围。本研究显示，21例“困难大隐静脉曲张”患者均成功完成分段法大隐静脉腔内射频消融术，手术效果好，术中超声见大隐静脉闭合率为100%。分段法大隐静脉腔内射频消融术的手术时间为(37.0±7.2)min，手术时间略长，与操作步骤增加有关，后期熟练掌握操作后可以一定程度上减少所需的手术时间。本研究患者平均住院时间短，为(1.5±0.5)d，与射频消融创伤小、手术时间短、恢复快有关，有利于提高患者满意度，患者早日恢复工作生活，有良好的社会效益。所有患者随访1 a，静脉曲张均未复发，疗效确切。

分段法大隐静脉腔内射频消融术应注意以下几点。(1)术前需准确标记迂曲静脉，定位病变血管走形，对“困难大隐静脉曲张”进行提前预判，同时采用超声判断膝上主干直径是否在2～15 mm范围内[19]。(2)先于大隐静脉弯曲的上方完成上段(即近股隐交界口、头侧)大隐静脉主干的射频消融术，再于大隐静脉弯曲的下方完成下段(即远股隐交界口、足侧)大隐静脉主干的射频消融术，以防止注射肿胀液后影响超声视野，干扰重要的上段大隐静脉的消融，此即“上段优先”原则。(3)大隐静脉与隐神经下行至膝关节下5～10 cm处时互相靠近，因此射频小腿段大隐静脉时易发生隐神经热损伤。因此，下段大隐静脉射频消融的穿刺点一般选在患侧大隐静脉膝下5 cm左右，以减少隐神经损伤。(4)整个射频过程需超声引导，准确定位射频导管头端与隐股静脉瓣开口处的距离，应在2 cm以内[20]，以保证既不伤及深静脉，也不会残留过多大隐静脉引起残端血栓，避免引起肺栓塞。在回撤消融导管的同时，助手需用力按压大隐静脉处理段，加快血管闭合。(5)应在彩超定位下注射肿胀麻醉液，使肿胀麻醉液均匀分布于大隐静脉周围，尽量排空静脉。麻醉肿胀液由20 g·L-1利多卡因500 mg+生理盐水500 mL+碳酸氢钠0.5 g+盐酸肾上腺素0.5 mg配制而成，使用时应注意药物用量、不良反应及禁忌证[21]。注射肿胀麻醉液时，每次必须回抽，确保药物未注入血管内。(6)对于局部浅表静脉行硬化剂注射时，要防止硬化剂外渗，形成术后局部炎症。

综上所述，对于主干弯曲的“困难大隐静脉曲张”，通过改变手术策略，采用超声引导下分段法大隐静脉腔内射频消融术，于弯曲上下方分段进行消融，可顺利完成常规腔内射频消融术无法实现的治疗。此方案扩大了射频消融术的应用范围，且操作简便、安全，治疗效果好，值得临床推广。