瑞芬太尼分娩镇痛对子痫前期产妇血清一氧化氮的影响

李秀满 周宪 田林生 佘定琼 王卫民

[摘要] 目的 研究瑞芬太尼分娩鎮痛对子痫前期产妇的镇痛效果及对胎盘循环的影响。 方法 选择2018年1月至2019年12月在怀化市妇幼保健院自愿接受分娩镇痛的子痫前期产妇100例，随机分为两组，瑞芬太尼组（R组，n=50）和硬膜外组（E组，n=50），测定脐动脉血气指标，分别在镇痛前（T0）、镇痛后2 h（T1）采肘静脉血，胎盘娩出时（T2）采脐动脉血，采用硝酸还原酶法测定一氧化氮（NO）水平;记录两组不同时点的SBP、HR、RR、SpO2、VAS评分及Ramsay镇静评分，记录两组总产程时间和分娩方式，不良反应例数，新生儿1、5 min Apgar评分;分析满意度调查结果。 结果 两组镇痛后各个时点（T1～T2）的VAS评分均低于T0，差异有统计学意义（P<0.05），其中R组镇痛后各个时点（T1～T2）的VAS评分和Ramsay镇静评分均高于E组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者满意评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组产妇镇痛后2 h（T1）和胎盘娩出时（T2）脐血NO浓度均高于处理前（T0），差异有统计学意义（P<0.05），两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;R组各时点Apgar评分与E组比较，差异无统计学意义（P>0.05），R组的总产程时间明显短于E组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组不同时间点的SBP、HR、RR和SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;R组有15例出现眩晕，E组有5例，差异有统计学意义（P<0.05），两组其他不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 瑞芬太尼静脉分娩镇痛对子痫前期产妇镇痛效果较好，升高NO水平对胎盘循环有利。

[关键词] 瑞芬太尼;分娩镇痛;产前子痫;一氧化氮

[中图分类号] R614.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0067-04

[Abstract] Objective To study the analgesic effect of remifentanil for labor analgesia on parturients with preeclampsia and its influence on placental circulation. Methods A total of 100 parturients with preeclampsia who voluntarily received labor analgesia in Huaihua City Maternal and Child Health Care Hospital from January 2018 to December 2019 were selected and randomly divided into the remifentanil group （group R， n=50） and the epidural group （group E， n=50）. Umbilical artery blood gas was measured. Cubital venous blood was collected before analgesia（T0） and 2 hours after analgesia （T1）. The umbilical artery blood was collected at delivery of the placenta （T2）. Nitric oxide （NO） level was measured by the nitrate reductase method. SBP HR， RR， SpO2， VAS scores， and Ramsay sedation score were recorded at different time points in the two groups. The total labor time and mode of delivery， number of adverse reactions， and Apgar scores at 1 and 5 minutes of newborns were recorded in both groups. Satisfaction survey results were analyzed. Results The VAS scores at various time points after analgesia （T1-T2） were lower than T0 in both groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS scores and Ramsay sedation scores at various time points after analgesia （T1-T2） in group R were higher than those of group E， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in patient satisfaction score between the two groups（P>0.05）. The cord blood NO concentrations at 2 hours after analgesia （T1） and delivery of the placenta （T2） in the two groups were higher than those before treatment （T0） ，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The Apgar scores at each time point in group R were not significantly different from those in group E（P>0.05）， and the total labor time in group R was significantly different from that in group E，the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in SBP， HR， RR， and SpO2 at different time points between the two groups（P>0.05）. There are 15 cases of vertigo in group R and 5 cases in group E， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of other adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Intravenous remifentanil for labor analgesia has a good analgesic effect on parturients with preeclampsia， and increased NO level is beneficial to placental circulation.

[Key words] Remifentanil; Labor analgesia; Prenatal eclampsia; Nitric oxide

子痫前期（Preeclampsia，PE）临床多表现为高血压、蛋白尿和水肿，PE产妇在分娩过程中有可能导致子痫或心脑血管意外，因此维持整个分娩过程中循环的平稳尤其重要，恰当地实施分娩镇痛，可有效降低血压，对子痫前期产妇有益[1]。近年来，硬膜外分娩镇痛被认为是当下最有效的分娩镇痛方法，其镇痛效果确切，不仅可以减轻产妇的分娩疼痛、缓解产妇的负面情绪，还可以促进分娩进程，减少母婴并发症的发生[2-3]。瑞芬太尼静脉分娩镇痛也逐渐在临床广泛应用，但在子痫前期产妇中的应用鲜有报道。本研究旨在研究瑞芬太尼分娩镇痛对子痫前期产妇的镇痛效果及胎盘循环的影响，为子痫前期产妇的静脉分娩镇痛提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究经怀化市妇幼保健院医学伦理委员会批准（伦审号2018年012号），选择2018年1月至2019年12月在我院接受分娩镇痛的子痫前期产妇100例，均签署知情同意书，随机分为瑞芬太尼组（R组，n=50）和硬膜外组（E组，n=50）。纳入标准：①单胎头位;②ASAⅡ或Ⅲ级;③自愿接受分娩镇痛，妊娠≥35周;④SBP 140～160 mmHg，24 h尿蛋白<2 g，无头痛、头晕、呼吸困难。排除标准：①有酗酒史、阿片类药物成瘾或过敏史、长期服用精神类药物神经精神疾病史者;②有椎管内阻滞穿刺禁忌证者;③合并有肝肾功能异常者;④产道异常者;⑤合并有感染、甲亢、糖尿病、恶性肿瘤者等。两组产妇年龄20～38岁，其中初产妇78例，经产妇22例，年龄18～45岁，体重56～89 kg，身高152～168 cm，收缩压（SBP）140～160 mmHg，两组产妇的一般资料（身高、体重、年龄、孕龄、SBP）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

单胎PE产妇在产程进入活跃期（宫口开大>3 cm）时，由助产士送入产房待产，先开通静脉通路，复方氯化钠500 mL缓慢静脉滴注，常规鼻导管吸氧2 L/min，常规连接心电监护，监测心率、脉搏氧（SpO2）、血压，连续监测胎心率。R组首先瑞芬太尼20～40 μg静脉推注，再连接含30 μg/mL瑞芬太尼静脉镇痛泵，予6～8 mL/h匀速泵入。E组先行硬膜外穿刺，成功后置管固定，调整体位后予硬膜外注入2%利多卡因3 mL实验量，观察5 min排除蛛网膜下腔阻滞后再予0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/mL混合液5～8 mL硬膜外腔注入，效果满意后再连接含0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/mL的混合液硬膜外镇痛泵，予6 mL/h匀速泵入（根据疼痛情况调整速度8 mL/h）。

1.3 观察指标及评价标准

①测定镇痛前（T0）、镇痛后2 h（T1）、胎盘娩出时（T2）三个时间段产妇VAS评分和镇痛后2 h（T1）、胎盘娩出时（T2）Ramsay镇静评分，分析产妇产后的满意度评价结果。分析鎮痛前后VAS评分（0～10分，0分为无痛，10分为不能忍受的剧痛）、Ramsay镇静评分（1～6分，分别为烦躁不安、安静合作、轻度嗜睡、睡眠状态、呼唤反应迟钝和深睡状态）及满意度评分（0分为不满意，10分为极满意）结果[4];②分别在镇痛前（T0）、镇痛后2 h（T1）采肘静脉血，胎盘娩出时（T2）采脐动脉血。静脉血采集后静置30 min内离心取上清液置于-80℃冰箱中备用，NO浓度测定采用硝酸银还原法，严格按照南京建成生物工程研究所试剂盒说明书进行[5]。观察镇痛前后NO浓度变化;③记录两组总产程时间，新生儿1、5 min Apgar评分及分析评价脐动脉血气结果;④记录产妇镇痛前10 min（T0）、镇痛后30 min（T1），镇痛后60 min（分娩前T2）、分娩后10 min（T3）、分娩后2 h（T4）五个时间段的收缩压（SBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）和脉搏氧饱和度（SpO2）;连续进行胎心音监测，记录眩晕、呼吸抑制、低血压等不良反应例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇VAS评分、Ramsay镇静评分及满意度调查结果比较

两个组镇痛前（T0）的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组镇痛后各个时点（T1～T2）的VAS评分均低于T0，差异有统计学意义（P<0.05），其中R组镇痛后各个时点（T1～T2）的VAS评分和Ramsay镇静评分均高于E组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者满意评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组产妇不同时点血清NO浓度比较

两组产妇镇痛（T0）静脉血的NO浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05），镇痛后2 h（T1）和胎盘娩出时（T2）脐血NO浓度均高于T0，差异有统计学意义（P<0.05），两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3两组总产程时间、各时点Apgar评分情况及脐动脉血气结果比较

R组各时点Apgar评分与E组比较，差异无统计学意义（P>0.05），R组的总产程时间明显短于E组，差异有统计学意义（P<0.05），R组脐动脉血气分析结果与E组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4两组不同时间点的生命体征、分娩结局和不良事件发生率的比较

两组不同时间点的SBP、HR、RR和SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。R组有15例出现眩晕， E组有5例，差异有统计学意义（P<0.05）;R组有2例产妇因产程停滞转为剖宫产，E组有4例转为剖宫产;E组有两例出现下肢麻木无力，两组均未见低氧血症和低血压发生。

3 讨论

妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，严重危害母胎安全，以PE危害最大。WHO研究显示，PE的患病率达4%以上[6-8]。有研究显示，椎管内分娩镇痛可以改善子痫前期产妇产程中的血流动力学，降低阴道试产的危险性[9]。有研究结果表明，椎管内分娩镇痛可以降低产妇应激反应，改善子宫及胎盘血供，用于妊娠期高血压病产妇分娩镇痛安全有效[10]。

随着医学模式向“舒适化医疗”的转变，硬膜外和腰硬联合分娩镇痛应用于子痫前期产妇日益增多。有效的镇痛可以调节子宫的收缩，改善胎盘血液循环，降低產妇产后出血量，缓解或消除过度通气对母体及胎儿造成的危害，硬膜外分娩镇痛因其能够提供足够有效的镇痛及安全，已经成为最常用的分娩镇痛方法[11-12]。然而硬膜外分娩镇痛也有其局限性，如穿刺困难、穿刺不配合及穿刺禁忌等，静脉分娩镇痛应运而生，尤其是最近十多年发展迅速，不过瑞芬太尼分娩镇痛用于PE产妇很少有文献报道。本研究显示，瑞芬太尼静脉镇痛组（R组）在子痫前期的分娩镇痛中生命体征平稳，除了头晕的发生率高于硬膜外组（E组）外，其他不良反应并不多见，说明瑞芬太尼静脉分娩镇痛应用于子痫前期产妇是安全的。本研究还发现R组镇痛后各个时点VAS评分虽然高于E组，其患者满意度评分和E组比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明其镇痛效果是确切的。本研究显示，R组的总产程时间明显短于E组，与前期的研究结果一致[12]。瑞芬太尼静脉分娩镇痛的安全有效性已经被国内外许多研究证实，只是大多数研究者只是将之定位于椎管内麻醉的替代方案，一方面由于静脉分娩镇痛镇静程度较深，对监护的要求比较高，另一方面很多医院麻醉医生和助产士的短缺使静脉分娩镇痛难以广泛开展。本研究将瑞芬太尼分娩镇痛应用于PE产妇，显示了良好的镇痛效果及较少的不良反应，说明瑞芬太尼静脉分娩镇痛在PE产妇应用前景广阔。作为专业的妇产科医院，静脉分娩镇痛已经在临床应用多年，所有产妇均享受助产士、麻醉医生及家属全程陪产和监护，及时应对各种情况的发生，产妇的满意度评分均很高，静脉分娩镇痛受到了医护人员和产妇青睐，静脉分娩镇痛率大幅度增加，远远超过椎管内分娩镇痛。本研究发现在并发症发生率方面，相对于硬膜外镇痛，瑞芬太尼并没有增加产妇呼吸抑制、过度镇静等风险，新生儿Apgar评分也无明显差异，两者在转为剖宫产的风险上也无明显差异，由于瑞芬太尼静脉分娩镇痛对患者的依从性较好，在我院及一些专科医院已经成为主流分娩镇痛方法。

近年来有研究发现，NO信号分子在PE的发病机制中扮演了很重要的角色，PE产妇的NO水平明显低于正常产妇[13]。NO是一种生物细胞信使分子，其在机体发挥着独特而又重要的作用，其在妊娠及PE发病机制中均具有相关性[14-15]。胎儿胎盘循环中没有神经系统的自动调节，血管的舒缩性变化有赖于血管活性物质的调节，NO由血管内皮细胞所分泌，可引起血管平滑肌松弛，从而扩张血管，降低胎盘血流阻力。本研究就是基于假设瑞芬太尼分娩镇痛可能参与了NO信号分子调节而进行的课题研究。同时由于我院无痛分娩率达80%以上，尤其是PE产妇无痛分娩率为100%，使得无法设置空白对照组，所以本研究采用了硬膜外分娩镇痛组作为对照组。研究结果发现，两组分娩镇痛处理后2 h和胎盘娩出时脐血NO浓度均高于分娩镇痛前，提示分娩镇痛对PE产妇可能是有利的，其参与NO信号分子调节的具体调节机制尚需要进一步研究证实。

综上所述，瑞芬太尼静脉分娩镇痛对PE产妇镇痛效果确切，值得临床推广应用。其对PE产妇的重要脏器是否具有保护作用及对胎盘循环的影响机制有待进一步研究。

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（收稿日期：2021-06-10）